Актуальные вопросы профессионального рака в России

Практика показала, что количество случаев профессионального рака, реально регистрируемых, далека от расчетных данных. Существуют объективные факторы, затрудняющие такой учет. Это, в частности, длительный латентный период – для профессионального рака он составляет 10-20 и более лет, а также недостаточная информированность врачей, включая онкологов, в вопросах профессионального рака. В связи с этим даже минимальные оценки количества возможных профессиональных онкозаболеваний (на уровне 4-5%) не сопоставимы с числом реально регистрируемых случаев профессионального рака, хотя степень их недоучета в разных странах различна.

По данным В.Б. Смулевича, впервые поднявшего вопрос о чрезвычайно низкой выявляемости профессионального рака в нашей стране, за 24 года (1963-1986 гг.) в СССР было зарегистрировано всего 160 случаев профессиональных ЗН[9]. За последующий 21 год (1987-2007 гг.) в России зарегистрировано 686 случаев профессионального рака [3], что в 4,7 раза больше, чем за предшествующие 24 года во всем Советском Союзе.

Некоторое увеличение числа ежегодно регистрируемых случаев профессионального рака свидетельствует лишь о незначительном улучшении ситуации. Мониторинг профессиональной онкозаболеваемости свидетельствует о том, что в стране ежегодно регистрируется, в среднем, около 35 случаев профессионального рака. Учитывая показатели онкологической смертности населения России, например, в 2013 г., и традиционно принимаемую долю профессионального рака в 4% от численности умерших от ЗН, число его случаев в этот год должно было бы составить около 11550. Однако в 2013 г. было зарегистрировано только 36 случаев профессионального рака. Доля регистрируемого в России профессионального рака составляет менее 0,3 % от минимально ожидаемого количества случаев.

Вместе с тем, если учитывать условия труда, в которых приходится работать значительной части российских работников (особенно на микро-, малых и средних предприятиях с негосударственной формой собственности), то онкологическая профессиональная заболеваемость должна быть, как минимум, не меньше, чем в других странах (таблица 1), а реально – значительно выше. Материалы Государственных докладов «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации» за многие годы, в частности, за 2004-2013 гг. свидетельствуют о запредельном износе машин и оборудования (на многих предприятиях он достигает 50-70% и даже 90%), использовании устаревших технологий, отсутствии во многих случаях производственного контроля за состоянием условий труда, нарушениях требований Трудового Кодекса (массовое сокращение служб охраны труда на предприятиях, нехватка средств индивидуальной защиты и т.д.), а также о других факторах, значительно увеличивающих риск возникновения профессиональных заболеваний, в том числе онкологических.

Таблица 1. Количество случаев профессионального рака, ежегодно регистрировавшихся в некоторых странах

* — среднее количество случаев профессионального рака рассчитано на основании приведенных авторами данных за указанные годы.

Анализ профессиональной онкозаболеваемости по материалам, предоставленным ФБУЗ «Федеральный центр гигиены и эпидемиологии» Роспотребнадзора за 2002-2014 гг., дает основание полагать, что на количество выявляемых случаев профессионального рака влияет не только (и не столько) количество работников канцерогеноопасных производств, но, главным образом, активность структур, ответственных за их выявление и регистрацию, а также наличие научно-исследовательских учреждений, изучающих эту проблему. Половина всех случаев профессионального рака, выявленных в России в эти годы (51%) была зарегистрирована в Свердловской и Челябинской областях – зоне, в которой активную работу по выявлению профессионального рака ведет ФБУН «Екатеринбургский медицинский научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий» Роспотребнадзора (далее – Екатеринбургский научный центр). В большинстве других промышленных регионов страны регистрируются лишь единичные случаи профессионального рака, а во многих субъектах Российской Федерации он вообще не регистрируется на протяжении десятилетий, и таких более половины (таблица 2).

Таблица 2. Число случаев профессионального рака, зарегистрированных в субъектах Российской Федерации в течение 2002-2014 гг.

Из анализа индивидуальных карт учета профессионального заболевания следует, что 53% случаев профессионального рака были выявлены в ходе профилактических медицинских осмотров (ПМО), 47% — при обращении в медицинские учреждения. Необходимо учитывать, что при ПМО обследованию подвергаются практически здоровые люди. Основная масса больных, в том числе подвергающихся или подвергавшихся в прошлом производственному воздействию канцерогенов, при наличии тревожащей симптоматики обращается к врачам амбулаторно-поликлинического звена и онкологам. Таким образом, выявление и регистрация профессиональных ЗН во многом зависит от компетентности врачей в области онкологической профпатологии. Анализ профессиональной занятости 2680 инвалидов – онкологических больных – москвичей выявил различия в нозологической структуре и тяжести инвалидности между группами, занятыми в различных видах экономической деятельности, между рабочими и служащими. Экспертная оценка профессионального маршрута инвалидов – онкологических больных показала, что доля тех, чье заболевание предположительно могло быть связано с действием профессиональных факторов и которые должны были пройти специализированную профпатологическую экспертизу, составляет 3,2%. Это означает, что в масштабах города Москвы, где ежегодно оформляется инвалидность на более 10000 онкологических больных, на нее должны были быть направлены не менее 300 больных. Установление даже у трети из них профессионального генеза ЗН составило бы 100 и более случаев профессионального рака ежегодно [10]. В действительности же, в течение 13 лет (2002-2014 гг.) в Москве было зарегистрировано всего 5 случаев профессионального рака.

Действующий Приказ Минздравсоцразвития России от 27.04.2012 г. № 417н «Об утверждении перечня профессиональных заболеваний» не предоставляет врачам амбулаторно-поликлинического звена и онкологам необходимой информации. В этом документе для канцерогенных соединений в перечне заболеваний, связанных с их воздействием, указываются только последствия острых и хронических интоксикаций, но нет указания на то, что они могут вызывать ЗН. Одновременно с этим двум факторам – УФ-излучению и ионизирующему излучению — приписывается возникновение всего спектра ЗН (С00-С96 по МКБ-10), что не соответствует действительности. По существу, у врача нет нормативного документа, обеспечивающего его необходимой информацией по профессиональным ЗН. Комиссия по канцерогенным факторам при Роспотребнадзоре предложила провести необходимую коррекцию документа.

Недоучет профессионального рака имеет еще социальную и экономическую составляющие. Термин «профессиональное заболевание», в том числе профессиональное ЗН, является не только и не столько медицинским термином, сколько юридическим, т.к. влечет за собой определенные компенсационные выплаты. Предприятия выплачивают в Фонд Социального Страхования выплаты в соответствии со страховым тарифом, который устанавливается ежегодно в процентах к начисленной оплате труда по всем основаниям (доходу) застрахованных в зависимости от класса профессионального риска, к которому относится предприятие. Класс профессионального риска определяется исходя из величины интегрального показателя профессионального риска, учитывающего уровень производственного травматизма, профессиональной заболеваемости и расходов на обеспечение по страхованию, сложившийся по видам экономической деятельности страхователей. С одной стороны, эта система не учитывает канцерогенный риск, а, с другой — побуждает работодателя скрывать случаи профессиональных заболеваний. Таким образом, менее 40 случаев профессионального рака, регистрируемых в год во всей стране, свидетельствуют о том, что тысячи онкологических больных, чье заболевание может быть обусловлено действием производственных факторов, лишены положенной им компенсации за утрату здоровья и ущемлены в праве на социальную защищенность.

Ситуация с профессиональным раком и масштабом воздействия профессиональных канцерогенных факторов на население нашей страны вызывала и вызывает у специалистов обоснованную тревогу. Необходимость учета промышленных предприятий — источников загрязнения производственной и окружающей среды канцерогенными веществами — осознавалась специалистами давно. Начиная с первого в нашей стране нормативно-правового документа в области первичной профилактики рака [1], каждый последующий гигиенический норматив (ГН 1.1.029-95 [2] и ГН 1.1.725-98 [2], СанПиН 1.2.2353-08 [8]) содержал требование проведения санитарно-гигиенической паспортизации канцерогеноопасных организаций (предприятий)^[1]. На практике это требование было реализовано лишь в 1998 г. после введения в действие методических указаний по проведению санитарно-гигиенической паспортизации канцерогеноопасных предприятий (далее – паспортизация) [5]. В настоящее время работа ведется в соответствии с методическими указаниями, утвержденными в 2009 г., которые в значительной степени отличаются от предыдущего документа [6].

Это была первая в нашей стране попытка получения информации, характеризующей в масштабах страны распространенность промышленных источников загрязнения окружающей среды канцерогенными веществами, а, главное, выявление предприятий, подразделений, отдельных рабочих мест, на которых работники подвергаются или могут подвергнуться воздействию производственных канцерогенов, а также разработка и проведение профилактических мероприятий.

Стратегической целью паспортизации канцерогеноопасных производств является снижение онкологической заболеваемости путем уменьшения уровня риска, обусловленного действием производственных канцерогенных факторов. При этом учитывалось, что «защита (работников – авторы) от вредного воздействия химических веществ усиливает также защиту всего населения и окружающей среды» (Конвенция МОТ №170) [4].

Несмотря на реальные сложности проведения паспортизации, эта работа продолжается, прежде всего, в промышленных регионах страны. Некоторые результаты представлены в таблице 3. Уже этот выборочный анализ (представлены данные по 1/12 части от 85 регионов страны) свидетельствует о масштабе проблемы: речь идет о тысячах канцерогеноопасных организаций (предприятий) и сотнях тысяч лиц, контактирующих с канцерогенами на рабочем месте.^[2] В задачи паспортизации входит не только учет канцерогеноопасных организаций, но также устранение выявленных нарушений, оценка канцерогенной опасности, связанной с воздействием производственных канцерогенов, и ряд других практических моментов, направленных на профилактику профессионального рака. Паспортизация может явиться важным, в ряде случаев главным элементом региональной программы профилактики рака.

Таблица 3. Результаты санитарно-гигиенической паспортизации канцерогеноопасных организаций в некоторых промышленных регионах России в 2010–2013 годов*⁾

*⁾ По материалам, представленным в группу профилактики канцерогенных воздействий НИИ канцерогенеза РОНЦ им. Н.Н. Блохина.

Работа по санитарно-гигиенической паспортизации канцерогеноопасных производств ведется в масштабе всей страны. Однако необходимо подчеркнуть особую роль в этом деле уральских гигиенистов –Екатеринбургский научный центр, Уральскую государственную медицинскую академию Минздрава России, управление Роспотребнадзора по Свердловской области. Большая научная, научно-практическая, методическая и организационная работа, проводимая ими, вносит большой вклад в решение проблемы.

Одновременно с организацией паспортизации канцерогеноопасных производств в качестве ее необходимого элемента группой экспертов Комиссии по канцерогенным факторам при Роспотребнадзоре был подготовлен проект федерального регистра лиц, имеющих/имевших производственный контакт с канцерогенами. С учетом реальной ситуации с выявлением и регистрацией случаев профессионального рака в нашей стране, а также необходимостью медико-социальной защиты работников, имеющих/имевших производственный контакт с канцерогенами были определены следующие задачи регистра:

— выделение групп повышенного онкологического риска по признаку занятости на канцерогеноопасном предприятии (организации) и оценка их численности;

— информационное обеспечение мониторинга здоровья лиц, имеющих / имевших производственный контакт с канцерогенами с целью профилактики и раннего выявления онкологических заболеваний и предшествующих им состояний;

— совершенствование учёта лиц со злокачественными новообразованиями, имевших производственный контакт с канцерогенными факторами;

— совершенствование медико-социальной защиты лиц, имеющих/имевших производственный контакт с канцерогенными факторами;

— создание информационной базы для анализа профессиональной онкологической заболеваемости и проведения эпидемиологических исследований с целью углубленного изучения профессионального рака и совершенствования мер первичной и вторичной профилактики;

— оценка масштабов потенциальной канцерогенной опасности при планировании и проведении работ по профилактике профессиональной онкозаболеваемости;

— информационное обеспечение для разработки профилактических программ и принятия управленческих решений.

Проект методических указаний, определяющих порядок организации и ведения федерального регистра лиц, имеющих/имевших производственный контакт с канцерогенными факторами, к сожалению, не был утвержден в связи с определенным в ходе его правовой оценки несоответствия федеральному закону от 27 июня 2006 г. №152- ФЗ «О персональных данных». Практика законоприменения в последующий период показала ошибочность этого решения, поскольку статьей 10 (пункт 2, подпункт 4) этого закона оговорен порядок обработки специальных категорий персональных данных в случаях, если она «осуществляется в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза, оказания медицинских и медико-социальных услуг при условии, что обработка персональных данных осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным в соответствии с законодательством Российской Федерации сохранять врачебную тайну». Создание регистра лиц, имеющих/имевших производственный контакт с канцерогенными факторами, является именно таким случаем, и к идее его создания целесообразно вернуться.

Отечественные специалисты до настоящего времени вынуждены пользоваться оценками доли профессионального рака, полученными зарубежными исследователями на их материалах о занятости рабочих в разных отраслях промышленности, и уровня онкологической заболеваемости/смертности. Без знания числа занятых в отечественных канцерогеноопасных производствах, действующих канцерогенных факторов, сопряженных с данными онкологической заболеваемости/смертности этих контингентов и населения, невозможно рассчитать атрибутивную фракцию профессионально обусловленных заболеваний и корректно оценить их груз на здравоохранение, что необходимо для планирования и реализации мероприятий в масштабе страны.

Анализ материалов паспортизации, онкологической профзаболеваемости и медико-социальной экспертизы инвалидов – онкологических больных показал, что одной из важных причин недостатков при проведении этих мероприятий является плохая информированность специалистов, осуществляющих их. Реальным средством улучшения ситуации является наличие информационного ресурса, предназначенного для широкого круга специалистов. Группой профилактики канцерогенных воздействий НИИ канцерогенеза РОНЦ им. Блохина был создан и поддерживается в Интернете сайт «Первичная профилактика рака» (www.ppr-inf.ru), где размещается информация по широкому кругу вопросов, имеющих отношение к проблеме профессионального рака. В рамках Федеральной целевой программы (2005-2009 гг.) издавался информационный бюллетень под тем же названием с рассылкой его по управлениям Роспотребнадзора в субъектах Российской Федерации, онкодиспансерам, центрам медицинской профилактики и библиотекам. В рамках этого направления разработаны методические рекомендации «Модель региональной программы первичной профилактики рака» (МР 2.2.9.0012-10), включающие материалы по профилактике профессионального рака, а также подготовлены некоторые другие документы. Этого, однако, недостаточно, необходима организация систематической информационной поддержки комплекса профилактических работ.

Рассмотренные в статье стороны проблемы профессионального рака позволяют сделать следующие выводы:

1. В стране сложилась и прослеживается на протяжении десятилетий критическая ситуация с выявлением и регистрацией случаев профессионального рака, требующая безотлагательного совершенствования нормативно-правовой и методической базы, а также информационного обеспечения, гарантирующих качественный учет профессиональной онкозаболеваемости.
2. Важную роль в решении этой проблемы может играть санитарно-гигиеническая паспортизация канцерогеноопасных организаций, проводимая в стране, при условии ее совершенствования.
3. Необходима организация информационного обеспечения медицинских работников, участвующих в санитарно-гигиенической паспортизации канцерогеноопасных организаций, выявлении и регистрации случаев профессионального рака, а также в медико-социальной экспертизе онкологических больных, путем подготовки специальных информационно-методических материалов.
4. Целесообразно создание федерального регистра лиц, имеющих/имевших производственный контакт с канцерогенными факторами, в виде государственной автоматизированной информационной системы с целью:

— формирования онкологической настороженности у врачей первичного звена при проведении ПМО и оценке профессионального маршрута обследуемых лиц;

— обеспечения выявления случаев профессионального рака и повышения социальной защищенности работников, чье заболевание может быть связано с канцерогенными производственными воздействиями;

— усовершенствования и расширения информационной обеспеченности врачей медико-социальной экспертизы;

— проведения необходимых профилактических мероприятий в группах повышенного онкологического риска.

Авторы: А.П. Ильницкий, Л.Г. Соленова

НИИ канцерогенеза ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина», г. Москва

ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина», Россия, 115478, Москва, Каширское шоссе,24

Статья опубликована: Медицина труда и промышленная экология 2017; 3:1-16.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Гигиенические нормативы. Перечень веществ, продуктов, производственных процессов и бытовых факторов, канцерогенных для человека. ГН 1.1029-95. Госсанэпиднадзор России. 1995.
2. Гигиенические нормативы. Перечень веществ, продуктов, производственных процессов, бытовых и природных факторов, канцерогенных для человека. ГН 1.1725-98. Минздрав России. 1998.
3. Ильницкий А.П., Степанов С.А., Пилишенко В.А.// Инф.бюлл. Первичная профилактика рака. 2008. Вып.1-2. С.17-21.
4. Конвенция МОТ № 170. О безопасности при пользовании химических веществ на производстве. 1990. Рекомендации МОТ от 25.6.1990 №177. Рекомендации при использовании химических веществ на производстве.
5. Методические указания. Организация и проведение санитарно-гигиенической паспортизации канцерогеноопасных производств. МУ 1.1.688-98.
6. Методические указания. Санитарно-гигиеническая паспортизация канцерогеноопасных организаций и формирование банков данных. МУ 2.2.9.2493-09.
7. Перечень веществ, продуктов, производственных процессов и бытовых факторов, канцерогенных для человека» МЗ СССР № 6054-91 от 19 ноября 1991 г.
8. Санитарные правила и нормативы. Канцерогенные факторы и основные требования к профилактике канцерогенной опасности. СанПиН 1.2.2353-08.
9. Смулевич В.Б.//Вопр.онколог.1990. т.36. №4. С.497-500.
10. Смулевич В.Б., Соленова Л.Г., Михайловский Н.Я. //Мед. Труда Пром. Эколог. 2009.№ 8. С. 5-10.
11. Соленова Л.Г.// Онкология. Журнал им. П.А.Герцена. 2012. №1. С. 83-86.
12. Del Bianco A., Demers P.A. //Can Med Assoc J Open.2013.1(3) E91- E96.
13. Eurogip-90/E. Statistical review of occupational injuries. France, 2012 data. 2013. p.22.
14. Szeszenia-Dabrowska N., Wilczynska U.// Int J Occup. Med. Environ. Health. 2013. Vol. 26(3). p. 457-470.

1. Санитарно-гигиеническая паспортизация канцерогеноопасных организаций – система санитарно-эпидемиологических (профилактических) мероприятий по выявлению и учету организаций и их структурных подразделений (цехов, участков, рабочих мест и т.д.), а также технологических процессов, где работники могут подвергаться воздействию канцерогенных факторов [6]. ↑
2. Анализ хода реализации этого масштабного профилактического проекта нуждается в специальном обсуждении с участием всех заинтересованных сторон. ↑