Здоровье детей является важнейшим интегральным показателем их благополучия в конкретных социальных условиях и отражает целостную систему материальных и духовных отношений, существующих в обществе. Злокачественные новообразования у детей входят в число социально значимых и медико-географических критериев здоровья населения, применяемых при оценке экологического состояния территории. Территории с превышением уровня детской онкологической заболеваемости в 1,5-2 раза относят к зонам чрезвычайной экологической ситуации, в 2 и более раз – зонам экологического бедствия.

Предлагаемый материал освещает широкий спектр вопросов, касающихся факторов риска развития злокачественных новообразований у детей и подходы к профилактике их воздействия:

1. Биологические особенности детского организма в разные периоды его развития

2. Эндогенные факторы онкологического риска

2.1. Наследственная предрасположенность
2.2. Возраст родителей на момент зачатия ребенка
2.3. Экстракорпоральное оплодотворение.
2.4. Течение беременности
2.5. Вес плода в фетальный период и при рождении

3. Экзогенные факторы онкологического риска у детей

3.1. Ионизирующая радиация.
3.2. Неионизирующее излучение
3.3. Ультрафиолетовое облучение
3.4. Вредные привычки родителей
3.5. Профессия родителей
3.6. Медикаментозное воздействие на плод в течение беременности
3.7. Загрязнение окружающей и жилищной среды канцерогенными веществами
3.8. Инфекции
3.9. Стресс
3.10. Несбалансированное питаниеОтдаленные последствия воздействия канцерогенных факторов на детей

4. Отдаленные последствия воздействия канцерогенных факторов на детей

5. Профилактика рака у детей

5.1. Профилактика генетически детерминированных опухолей.
5.2. Профилактика неионизирующего электромагнитного излучения
5.3. Профилактика избыточной УФ-радиации.
5.4. Профилактика профессиональных канцерогенных воздействий
5.5. Здоровый образ жизни как профилактика рака у детей
5.6. Санитарно-гигиеническая профилактика канцерогенного риска у детей.

6. Рекомендации для родителей

Материал в основной своей части предназначен для медицинских работников, работающих в области педиатрии и детской онкологии, но несомненно он может представлять интерес и для широкого круга читателей, особенно планирующих рождение детей или уже имеющих их. Им особое внимание следует обратить на раздел «Рекомендации для родителей».

Заболеваемость детей злокачественными новообразованиями (ЗН) в разных странах колеблется от 8 до 20 случаев на 100 000 детского населения. В 2021 г. в России было выявлено 2 998 ЗН у детей до 15 лет (2011 г. − 2 694). Показатель заболеваемости составил 11,6 на 100 тыс. детского населения в возрасте 0-14 лет (2011 г. − 12,3). Стандартизованный показатель заболеваемости (мировой стандарт) детского населения составил 12,3: мальчиков − 12,9, (2011 г. − 12,8), девочек − 11,6 (2011 г. − 12,3). За 10-летний период не наблюдалось прироста стандартизованного показателя заболеваемости.

В структуре заболеваемости ЗН детского населения России удельный вес гемобластозов составил 47,7%, солидные опухоли у детей встречались в 52,3% случаев. Наиболее частыми локализациями солидных опухолей у детей являются злокачественные новообразования головного мозга и других отделов нервной системы, удельный вес которых составил 16,7% (501 случай) всех новообразований.

Среди гемобластозов преобладает острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) (60,5%), неходжкинские лимфомы (14,6%), лимфома Ходжкина (ЛХ) (8,8%) и острый миелолейкоз (8,%). Наиболее высокие показатели заболеваемости лейкозами, как и общей онкологической заболеваемости отмечаются в возрастной группе детей 0-4 года.

Онкологическая заболеваемость мальчиков на 15% превышает заболеваемость девочек. Заболеваемость мальчиков лейкозами на 21%, а лимфомами в 2 раза выше, чем девочек [1].

1. Биологические особенности детского организма в разные периоды его развития

Спектр эффектов, проявляющихся у ребенка при канцерогенных воздействиях, чрезвычайно широк. На него влияют период развития ребенка, когда имело место воздействие, его характер и уровень. Экспериментальные и эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что эмбрион и ребенок во младенческом возрасте особенно чувствителен к токсическому и канцерогенному эффекту табачного дыма, полициклических ароматических углеводородов (ПАУ), взвешенных частиц, нитрозаминов, пестицидов, полихлорированных бифенилов, металлов и радиации. Частично это может быть объяснено существенными различиями в токсикокинетике у детей и взрослых. В частности, во внутриутробном периоде развития и раннем детстве активность ферментов ниже, чем у взрослых, что приводит к снижению способности детоксикации ряда канцерогенов. Это зависит также от вещества, поступившего в организм. У детей старшего возраста в некоторых случаях ферментативная активность может быть выше, чем у взрослых.

Наиболее чувствительны к действию канцерогенов дети в период внутриутробного развития, раннего детства и пубертатного периода. В эти периоды быстрый рост клеток и незрелость систем организма делает их особенно чувствительными к действию токсических и канцерогенных веществ. Физиологические адаптационные возможности детского организма к динамичным условиям внешней среды ниже, чем у взрослых. Это связано с физиологическими особенностями детского организма: повышенной проницаемостью кожи и гематоэнцефалического барьера, слизистых оболочек дыхательной и пищеварительной систем, низкой кислотностью желудочного сока, незрелостью ферментных систем печени, низким уровнем клубочковой фильтрации почек, незрелостью системного и общего иммунитета. Экспозиция детей к различным веществам выше, а в отношении некоторых канцерогенов, она более специфична, чем у взрослых, особенно в первые четыре года жизни. Частично это объясняется особенностями их возрастного поведения. Чтобы компенсировать энергетические затраты и более высокий уровень метаболизма, дети на килограмм веса должны съедать больше еды, выпивать больше воды и вдохнуть больше воздуха, чем взрослые. Зона дыхания детей ниже, чем у взрослых, что способствует потенциально более высокому ингаляционному поступлению различных веществ. Кожное воздействие также может быть сильнее, т.к. соотношение поверхности тела к весу у детей выше, чем у взрослых. Это особенно актуально в отношении младенцев, которые, играя и ползая по полу или по земле, вдыхают или через кожу адсорбируют токсические вещества.

Из-за особенностей поведения и биологических характеристик дети более уязвимы, чем взрослые, к действию некоторых токсикантов. При нарастании концентрации ксенобиотиков, интенсивности или времени воздействия физических и биологических факторов, их сочетаний друг с другом, адаптационные системы организма начинают работать с большей перегрузкой, происходит срыв компенсации напряжения и наступает состояние утомления или истощения отдельных систем. Длительное воздействие низких концентраций ксенобиотиков на организм ребенка оказывает ферментопатическое и мембранопатическое действие, приводящее к генотоксическому, метаболическому и канцерогенному эффекту. [2].

В настоящее время канцерогенез рассматривается как многостадийный процесс развития последовательных неопластических изменений, при которых стадия инициации сменяется стадией промоции и завершается возникновением опухолей и их прогрессией. Инициатором выступает канцерогенный фактор, воздействие которого реализуется путем мутационных изменений генотипа клеток-мишеней и выражается в необратимом переходе этих клеток в предрасполагающее к трансформации (инициированное) состояние, а промотором – агент, переводящий в трансформированное состояние только инициированные клетки. Под опухолевой прогрессией понимается процесс эволюции некоторых независимых признаков опухоли, связанных с усилением ее злокачественности.

Механизм канцерогенеза могут запускать факторы различной природы эндо- и экзогенного происхождения, действующие как индивидуально, так и в комплексе друг с другом. Выявление этиологических факторов опухолей человека, знание механизмов их действия является необходимыми предпосылками для профилактики ЗН. С точки зрения доказанности причинных связей факторами риска считаются специфические агенты, роль которых статистически достоверно связана с заболеванием. Они могут действовать на родителей до зачатия ребенка (презиготное действие), на зародыш и плод (пренатальное действие) и непосредственно на ребенка после его рождения (постнатальное действие).

2. Эндогенные факторы онкологического риска у детей

Наследственная предрасположенность.

На долю генетически детерминированных ЗН у детей приходится не более 5% всех случаев. Примером опухоли, в которой наследственность играет существенную роль, является опухоль сетчатки глаза — ретинобластома. Около 40% ее случаев обусловлены наследованием мутантного гена. Дети с наследственной предрасположенностью к развитию ЗН часто имеют наследуемые заболевания и синдромы, такие как анемия Фалькони, пигментная ксеродерма, синдром Ли-Фраумени и др.[3]. Риск развития некоторых опухолей связан с различными хромосомными нарушениями. Наиболее существенные из них – нарушения, обусловливающие развитие синдрома Дауна, который встречается в небольшом проценте случаев лейкемии у детей. Риск развития острого лейкоза у детей с синдромом Дауна в 10-30 раз выше, чем у других детей [4].

Наиболее масштабные исследования факторов онкологического риска у детей, включая наследственную предрасположенность, проводятся в Скандинавских странах на базе системы связанных популяционных и раковых регистров. Статистически значимые показатели повышенного риска некоторых опухолей у детей, связанные с наличием злокачественных новообразований у родственников 1-ой степени родства, полученные в этих исследованиях, приведены в таблице 1.

Таблица 1.

Статистически значимые показатели риска развития злокачественных новообразований у детей при наличии рака у родственников первой степени родства

Тип рака у детей	Относительный риск (95% ДИ)*	Автор
Острый лимфобластный лейкоз	7,4 (4,6-11,9)	5
Болезнь Ходжкина	8,8 (3,6-21,3)	6
Не-ходжкинская лимфома	2,3 (1,2-4,3)	5
Опухоли головного мозга	2,4 (1,8-3,2)	7
Опухоли головного мозга	2,5 (1,1-4,4)	8
Опухоли ЦНС	23,4 (11,1-43,4)	9

*95% доверительный интервал

В отечественном исследовании, проведенном на контингенте московских детей — больных ЗН, доля близких родственников, страдавших онкологическим заболеванием (родителей, дедушек и бабушек, вместе взятых) была достоверно в 1,6 (95%ДИ 1,3-1,9) выше во всей группе больных детей и в 2,1 (95%ДИ 1,3-3,8) в группе детей с ЛХ [10].

Риск рака у братьев и сестер (сибсов) заболевшего ребенка. При диагнозе рака у ребенка возникает вопрос, насколько велик онкологический риск у его братьев или сестер. Американское исследование 13703 детей с пятилетней выживаемостью после постановки диагноза ЗН и 56759 их родственников первой степени родства выявило статистически значимый повышенный в 1,5 раза общий онкологический риск, а также риск лейкемий, лимфом, опухолей Вильмса, саркомы у сибсов. Большинство семей не имело генетически детерминированных синдромов. [11].

Риск рака у близнецов В случае возникновения рака у одного из близнецов для дизиготных (неидентичных) близнецов риск тот же, что и для других братьев и сестер. При лейкемии у одного из монозиготных (идентичных) близнецов существует высокий риск для другого, особенно, если заболевание диагностировано в первый год жизни. Высокий риск существует у идентичного близнеца и в случае заболевания другого ретинобластомой, но его уровень существенно варьирует в зависимости от семейного наследственного анамнеза и того, является ли опухоль односторонней или двусторонней. В финском исследовании, включавшем 12 941 пару взрослых близнецов, не было выявлено существенных различий в онкологическом риске у монозиготных и дизиготных близнецов по сравнению с общей популяцией. В случае заболевания одного из идентичных близнецов, вероятность заболеть у другого близнеца составила 22%, в случае неидентичных близнецов – 14%, т.е. риск у идентичных близнецов был в 1,5 раза выше, чем в аналогичной ситуации у неидентичных. [12].

Риск рака у детей пациентов, перенесших онкологические заболевания. Успехи в лечении рака у детей привели к тому, что многие пациенты выживают, и, достигнув репродуктивного возраста, могут иметь детей. В целом, если исключить генетически детерминированные синдромы, нет доказательств существенного повышения риска у детей пациентов, перенесших онкологическое заболевание в детстве, а также у детей, родителям которых до рождения детей был поставлен диагноз рака [13,14].

Возраст родителей на момент зачатия ребенка.

Одним из возможных факторов, способных повышать риск рака у детей, является возраст родителей на момент зачатия ребенка. Имеющиеся данные противоречивы. Предположительно, влияние возраста отца на онкологический риск у ребенка сильнее, чем возраста матери вследствие генной мутации в половых клетках мужчины. В отечественном исследовании, проведенном в РОНЦ им. Н.Н. Блохина, наблюдалось повышение общего онкологического риска (до 1,4) у детей с увеличением возраста отца, но не матери [10]. В то же время, в американском исследовании, которое включало 17672 случая рака у детей, диагностированного в течение 1980-2004 гг., и 57966 контрольных детей, был выявлен положительный линейный тренд общего онкологического риска с увеличением возраста матери, а также риска лейкозов, лимфом, опухолей ЦНС, нейробластомы, опухоли Вильмса, саркомы. Связи с возрастом отца не было выявлено [15]. В шведском исследовании национального масштаба, которое включало 443 случая нефробластом у детей, возраст ни одного из родителей существенно не влиял на риск этих опухолей [16].

Экстракорпоральное оплодотворение

В настоящее время широкое распространение получило экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), впервые проведенное в 1978 г. С каждым годом число детей, зачатых с помощью ЭКО, растет, и сейчас в мире их насчитывается более 5 миллионов. Перинатальные осложнения, наблюдаемые в этой популяции, включают преждевременные роды, низкий вес новорожденных, врожденные дефекты. Не исключено, что в этой популяции может быть повышен онкологический риск, обусловленный эпигенетическими факторами. Они, не влияя на первичную структуру ДНК клетки, изменяют активность определенных генов. Особенностью эпигенетических изменений является то, что они сохраняются при клеточном делении. Известно, что большинство эпигенетических изменений проявляется только в пределах жизни одного организма. В то же время, если изменение в ДНК произошло в сперматозоиде или яйцеклетке, то некоторые эпигенетические проявления могут передаваться от одного поколения к другому. В связи с этим изучение онкологического риска у детей, зачатых в результате ЭКО, приняло широкие масштабы. Анализ суммарных результатов 11 когортных исследований, оценивавших возможный онкологический риск у детей, рожденных после ЭКО, выявил статистически значимое повышение онкологической заболеваемости таких детей в 1,3 раза [17]. Аналогичный показатель риска (1,34) получен в исследовании 26 692 детей, рожденных после ЭКО в Швеции. Еще более масштабное исследование, которое включало 106 381 ребенка, рожденного от 83 697 беременностей после ЭКО, было проведено в Великобритании. Средний период наблюдения составлял 6,6 лет. Рак был диагностирован у 108 детей (средний возраст 4,2±3,3 лет) при ожидаемом числе 109,7. Общий онкологический риск, а также риск лейкемии, нейробластомы, ретинобластомы, опухолей ЦНС, почек не отличался от популяционного уровня. В то же время риск опухолей костей и саркомы мягких тканей, рабдомиосарком был повышен более, чем в 2 раза с высоким уровнем статистической значимости (Р=0,02). Еще выше (в 3,3 раза) был риск гепатобластом, который был связан с низким весом детей при рождении. При весе менее 2500 г он был выше в 10 раз (P=0.002), менее 1000 г — в 57 раз (P=0.01) [18]. Таким образом, влияние ЭКО на онкологический риск детей, рожденных в результате этой процедуры, неоднозначно и его нельзя исключить из числа факторов, требующих дальнейшего исследования и оценки.

Течение беременности

В отечественном исследовании была обнаружена достоверная связь между онкологическим риском у детей и патологией беременности. Среди матерей больных детей беременность чаще протекала с токсикозом, угрожающим абортом, чаще наблюдалось сочетание нескольких видов осложнений беременности, чем среди матерей здоровых детей (таблица 2). У матерей детей с опухолями головного мозга почти в 8 раз чаще наблюдались осложнения беременности, а недоношенная беременность встречалась в 13,3 раза чаще, чем в контроле.

Таблица 2.

Патология беременности и относительный риск рака у детей (в скобках 95% доверительный интервал относительного риска) [10]

Локализация, нозологическая форма ЗН у детей	Патология беременности
	Все осложнения беременности	Угрожающий аборт	Токсикоз
Все ЗН	2,9 (2,4-3,6)	2,4 (1,7-3,4)	2,2 (1,8-2,8)
Лейкоз	3,3 (2,3-4,8)	1,7 (0,9-3,0)	2,7 (1,9-3,9)
Лимфома Ходжкина	3,5 (1,6-7,7)	4,4 (0,9-23,5)	2,4 (1,1-5,7)
Неходжкинские лимфомы	6,7 (3,0-15,4)	2,7 (1,0-8,0)	2,6 (1,3-5,0)
Опухоли мягких тканей	3,4 (2,0-6,0)	3,4 (1,3-9,0)	2,4 (1,4-4,2)
Нейробластома	3,6 (1,5-8,5)	1,6 (0,5-5,5)	2,7 (1,1-6,5)
Опухоли головного мозга	7,9 (3,9-159,0)	2,5 (0,8-8,1)	2,8 (1,3-5,9)

Вес плода в фетальный период и при рождении.

В течение фетального периода (от 9-ой недели до родов) происходит развитие органов в сформированных системах, в значительной степени происходит увеличение размеров плода. Показано, что усиленный рост плода в фетальный период провоцирует повышенный риск ОЛЛ, в биологические механизмы которого вовлечены инсулиноподобные ростовые факторы [19]. Масштабное исследование 17 698 больных раком детей и 172 422 контрольных лиц соответствующего пола и возраста выявило нарастание онкологического риска с повышением веса ребенка при рождении (P _тренда ≤0,001). Риск ОЛЛ и опухоли Вильмса был повышен при весе ребенка более 4000 грамм, а опухолей ЦНС при весе более 4500 грамм. Риск опухолей ЦНС у детей в возрасте до года нарастал с увеличением окружности головы (P _тренд< 0,001). Почти в 5 раз он был повышен у детей с окружностью головы более 39 см [20].

Суммарная оценка, сделанная на основе многочисленных эпидемиологических исследований этого фактора приведена в таблице 3. Она иллюстрирует тот факт, что при неоднозначности влияния рассматриваемого фактора чаще с повышенным риском связан большой вес плода и новорожденного. Его объясняют повышенной клеточной пролиферацией и большим числом клеток-предшественников, являющихся, в свою очередь, фактором риска злокачественной трансформации.

Таблица 3.

Суммарная оценка влияния веса ребенка в фетальный период и при рождении на риск злокачественных новообразований у детей.

Вес ребенка в фетальный период
Тип опухоли	Малый вес	Большой вес
Острый лимфобластный лейкоз		+*
Острый миелобластный лейкоз	+
Опухоль Вильмса		+
Опухоль соединительной и мягкой ткани		+
Вес ребенка при рождении
Тип опухоли	Менее 2500	Более 4000
Все ЗН, вместе взятые	+	+
Лейкемии	+	+
Не-ходжкинская лимфома		+
Опухоль Вильмса		+
Опухоли ЦНС		+

* + — статистически значимое повышение риска.

Таким образом, фактором онкологического риска может быть как сниженный (менее 2500 г), так и повышенный (более 4000 г) вес новорожденного. При разных локализациях рака влияние этого фактора может быть прямо противоположным. На вес ребенка в фетальный период и при рождении могут влиять различные факторы, многие из которых связаны между собой: возраст матери, состояние ее здоровья, питание во время беременности и т.д. Поэтому нельзя исключить того, что весь комплекс факторов, определяющий вес ребенка, влияет на онкологический риск.

3. Экзогенные факторы онкологического риска у детей

Ионизирующая радиация.

Пренатальное воздействие ионизирующей радиации

Ионизирующая радиация – один из наиболее доказанных канцерогенных факторов. Есть основания полагать, что не только внутриутробное, но и презиготное воздействие ионизирующей радиации на герминальные клетки родителей может повышать онкологический риск в потомстве. В отечественном исследовании был выявлен повышенный общий онкологический риск и риск лейкозов у детей, чьи отцы или матери до зачатия ребенка имели производственный контакт с источниками ионизирующего излучения [21]. Во многих исследованиях была сделана попытка определить риск лейкемий у детей при внутриутробном воздействии радиации. В большом популяционном исследовании, проведенном в Германии, было показано, что работа матери во время беременности с источниками ионизирующего излучения почти в 4 раза повышала риск развития лимфом у ребенка [22].

Рентгеновское облучение – давно известный и признанный канцерогенный фактор для человека. Повышенный риск рака у детей, связанный с внутриутробным рентгеновским облучением, был открыт в 1956 г. В более поздних исследованиях обнаружено постоянство этой связи. Исследование близнецов, подвергнувшихся внутриутробно рентгенологическому диагностическому обследованию, показало двухкратное повышение риска лейкозов у них по сравнению с близнецами, не подвергавшихся такой процедуре [23]. Предполагается, что эта процедура повышает риск лейкемий у детей на 40%. При сравнении риска рака у английских детей, матери которых подверглись рентгенологическому обследованию живота во время беременности, с оценками, полученными при прослеживании когорты японских детей, родившихся от матерей, которые, будучи беременными, пережили ядерную бомбардировку, оказалось, что показатели риска сопоставимы. Дозы, полученные при внутриутробном облучении на уровне 10 мСв, заметно повышают риск рака у детей. [24].

Постнатальное воздействие ионизирующего излучения

Высокие дозы радиации вызывают развитие ЗН различных локализаций: лейкемии, остеосаркомы, рака щитовидной железы, саркомы мягких тканей и др. Наиболее доказанной является связь ионизирующей радиации с развитием лейкозов у детей. Величина риска зависит от дозы радиации, продолжительности воздействия, возраста индивидуума на момент воздействия. В результате Чернобыльской аварии у детей, проживавших на территориях, загрязненных радионуклидами, повышения частоты лейкозов не наблюдалось, в то же время статистически значимо выросла заболеваемость раком щитовидной железы. Трагедии, подобные Чернобыльской, случаются крайне редко. Пока это единственный случай такой масштабной катастрофы, сопровождавшийся загрязнением радионуклидами обширных территорий. При исключении такого рода случаев в жизни человеку, начиная с младенчества, приходиться сталкиваться с низкими дозами воздействия радиоактивного излучения в быту, а также при прохождении диагностических процедур. Предположительно, вдыхание радона – радиоактивного газа естественного происхождения, присутствующего в широком диапазоне концентраций повсеместно в жилых помещениях, может воздействовать на клетки костного мозга и, таким образом, повышать риск лейкемий у детей. Однако, имеющиеся данные дают основание полагать, что, если такой эффект и возможен, то с ним связано небольшое число случаев лейкозов у детей.

Компьютерная томография (КТ) – диагностическая процедура, которая находит все более широкое применение в педиатрической практике, что не может не вызывать обеспокоенности в связи с воздействием ионизирующей радиации. Эффективные дозы облучения при КТ колеблются от нескольких мСв до нескольких десятков мСв, в зависимости от типа томографа. В исследование в Великобритании было включено около 180 000 пациентов в возрасте до 22 лет, не имевших онкологических заболеваний и прошедших КТ. Онкологическая заболеваемость и смертность среди них была прослежена в течение 24 лет. Минимальный латентный период, принятый для лейкемии, составил 2 года после первого сканирования, для опухолей головного мозга — 5 лет. Контрольную группу составили пациенты, получившие во время сканирования дозу менее 5 мГр. В сравнении с контрольной группой при средней кумулятивной дозе около 50 мГр риск лейкозов статистически значимо повышался в 3,18, а опухолей головного мозга при 60 мГр в 2,82 раза. Однако, для достижения кумулятивной дозы 50 мГр, повышающий риск лейкоза до указанной величины, необходимо проведение 5-10 сканирований головы, для опухолей головного мозга кумулятивная доза 60 мГр может быть достигнута при 2-3 КТ, проведенных на современном оборудовании [25].

В Австралии было прослежено 680 000 лиц, прошедших сканирование на КТ возрасте до 20 лет. В сравнении с той же возрастной группой, не подвергавшейся этой процедуре, в экспонированной группе общая онкологическая заболеваемость была на 24% выше. Риск опухолей головного мозга был в 2,4 выше (в границах 2,1-2,8). Однако в данном случае вполне вероятно, что именно они были причиной проведения КТ, а не наоборот [26].

В США при оценке риска рака среди детей до 15 лет, прошедших КТ сканирование, дозы облучения варьировали в диапазоне 0,03-69,2 мСв. Посчитано, что у девочек один случай индуцированного КТ рака может возникнуть на 300-390 сканирований области живота и таза, на 330-480 сканирований грудной клетки и 270-800 – позвоночника. Риск лейкозов был самым высоким при сканировании головы детям младше 5 лет при показателе 1,9 случай на 10 000 сканирований. В национальном масштабе при 4 000 000 педиатрических сканирований в год предполагаемое число вызванных ими раков составит 4870 случаев. Снижение на 25% числа самых высоких доз до среднего уровня может предотвратить 43% этих ЗН [27]. Моделирование канцерогенного риска, связанного с этим фактором, показало, что при низких дозах облучения уровень риска мал, но нужны большие исследования, чтобы точно установить допустимую границу риска.

Неионизирующее излучение

Пренатальное воздействие электромагнитных полей

О риске для детей воздействия ионизирующей радиации на родителей было сказано выше. В настоящее время широко изучается воздействие неионизирующей радиации на родителей как фактора онкологического риска для их детей. Повышенный риск лейкозов выявлен у мальчиков, особенно в возрасте до 6 лет (1,8; в границах 1,2-2,7), отцы которых до зачатия ребенка подвергались воздействию электромагнитному излучению. Обнаружен также высокий риск хондросаркомы (8,7; 95% ДИ 1,55-49,4) и рака почки (6,75; 95% ДИ 1,73-26,0) [28]. Работа отцов операторами на электростанциях, телефонными диспетчерами повышала в 2,7 раза риск нейробластомы у детей [29].

В отечественном эпидемиологическом исследовании, посвященном этой же проблеме, было показано, что при воздействии на отцов разных видов радиочастотных электромагнитных излучений промышленной частоты отмечено достоверное повышение риска развития у детей всех гемобластозов в целом и отдельно — лимфом и лейкозов. Самым большим был риск у детей, отцы которых обслуживали радиолокационные комплексы, генерирующие сложные импульсно-модулированные электромагнитные поля (ЭМП) сверхвысокой частоты и обладающие высокой биологической активностью. Воздействие радиочастотного электромагнитного излучения как профессионального фактора на матерей достоверно повышало риск развития у детей лейкозов и лимфом, а также всех гемобластозов в целом (Таблица 4). Матери работали связистами на радиопередающих станциях (военные объекты), подвергались воздействию электромагнитного излучения от радиолокационных систем аэродромов. В контрольной группе женщин не было контактирующих с такого рода источниками ЭМП [30].

Таблица 4.

Относительный риск развития гемоблатозов у детей при профессиональном воздействии на родителей электромагнитных полей

Вид воздействия	Лейкозы	Лимфомы	Все гемобластозы
Мать
Электромагнитное излучение радиочастоты	4,9*	6,3*	5,4*
Отец
Сверхвысокая частота	1,8	1,6	1,7
Локаторы (электромагнитные излучения модулированные)	6,2*	8,5*	7,0*
Высокая и ультравысокая частота	2,3	0,8	1,7
Прочие радиочастотные электромагнитные излучения	2,5*	1,6	2,1*
Все виды радиочастотных электромагнитных излучений	2,9*	2,2*	2,6*

* — статистически значимое повышение риска (р<0,05).

Постнатальное воздействие электромагнитных полей

Последние 20 лет большой научный и общественный интерес был связан с возможными неблагоприятными последствиями для здоровья воздействия ЭМП, индуцируемых высоковольтными линиями электропередач, бытовой электропроводкой и электрическими приборами. С ними связывали повышенный риск лейкозов у детей. Предполагается, что они могут действовать на стадии промоции канцерогенеза. Совокупный анализ эпидемиологических данных не выявил повышенного риска лейкозов у детей в связи с воздействием ЭМП на уровне 50-60 Гц, к которому экспонированы свыше 95% детей в западных странах. Вместе с тем, удвоенный риск был обнаружен при очень высоких уровнях воздействия [31].

В последнее время большую озабоченность вызывает широкое использование детьми, начиная с раннего школьного возраста, беспроводных и мобильных телефонов, являющихся источниками электромагнитного излучения. Они генерируют различного рода ЭМП, биологический эффект которых недостаточно изучен. Эпидемиологические данные, касающиеся онкологического риска, связанного с использованием мобильных телефонов, носят противоречивый характер, обусловленный трудностью оценки экспозиции. Тем не менее, предполагается, что для детей этот риск существенно выше, чем для взрослых пользователей мобильной связи. Дети более уязвимы к действию электромагнитного излучения, т.к. ЦНС находится у них в стадии развития, а более тонкие кости черепа позволяют проникать излучению в глубокие слои головного мозга. Эти опасения вполне обоснованы, т.к. анализ эпидемиологических данных, накопленных к 2007 г., показывает, что у лиц, начавших пользоваться мобильными телефонами до 20-летнего возраста, в 5 раз повышается риск глиом и опухолей слухового нерва [32]. Современные дети, начав пользоваться мобильными телефонами и другими гаджетами в раннем детстве, к моменту взросления будут иметь значительно больший стаж пользования ими и, как результат, существенно более длительную экспозицию к ЭМП, чем предыдущие поколения.

Ультрафиолетовое облучение

Известно, что облучение ультрафиолетом, составляющим часть спектра солнечного света, повышает риск рака кожи у взрослых. С высокой интенсивностью этого фактора связывают и повышенную заболеваемость детей меланомой в Австралии и Новой Зеландии. Ежегодно Великобритания теряет 1800 жизней в результате смерти от рака кожи, связанного с повышенной солнечной инсоляцией, полученной в детском и подростковом возрасте. Предположительно, по крайней мере, 100 из них связано с использованием соляриев. По данным британских исследователей при использовании соляриев риск рака кожи со смертельным исходом у детей и подростков увеличивается на 75%. Чем младше пользователь этого оборудования, тем выше риск. В Великобритании, где заболеваемость детей раком кожи самая высокая в Европе, предполагается запрещение пользования соляриями лицам, не достигшим 18-летнего возраста. Такой запрет уже введен в Шотландии и будет распространен на всю страну [33].

Вредные привычки родителей

Критический анализ около 50 опубликованных работ, посвященных возможной связи пассивного и активного курения родителей до зачатия ребенка, в пренатальный и постнатальный периоды с онкологическим риском у детей, не выявил сильной связи между риском рака у детей и активным или пассивным курением матери во время беременности. Однако, в некоторых исследованиях был выявлен незначительно (не более 1,5) повышенный риск. Наиболее часто обнаруживалась связь с опухолями головного мозга, лейкозами и лимфомами с повышением риска до двух и более раз. В небольшом числе исследований риск, связанный с курением отцов, был выше, чем с курением матери [34].

Неоднозначность оценки существует и в отношении воздействия на онкологический риск у потомства такого распространенного вредного фактора как потребление родителями алкоголя. Из 33 исследований, в которых изучалась эта проблема, в 10 было отмечено хотя бы одно статистически значимое повышение риска у детей в связи с действием этого фактора, в 7 из них повышенный риск был связан с вредной привычкой матери, в 3-х – отца. Локализациями, с которыми наиболее часто ассоциировался риск, были лейкемии, опухоли головного мозга и нейробластома [35]. Активное изучение этих факторов, интенсивность воздействия которых варьирует в зависимости от страны, национальных привычек, социального статуса, временных трендов и пр., продолжается.

Профессия родителей

В последние 50 лет широко изучается влияние профессии родителей на риск развития рака у детей. Изучалось свыше 1000 возможных связей профессий /профессиональных воздействий родителей с риском рака у детей. Выявлена связь между экспозицией родителей к вредным и канцерогенным профессиональным факторам и повышенным риском развития ЗН различных локализаций у детей. Биологические механизмы, лежащие в основе этой связи, еще далеки от ясности. Много внимания уделяется определению критических периодов, в которые ребенок наиболее уязвим воздействию вредных профессиональных факторов родителей. Немаловажно и то, кто из родителей экспонирован к действию производственных канцерогенов. Схематично пути поступления и временные окна воздействия профессиональных факторов родителей на ребенка представлены в таблице 5.

Таблица 5.

Возможные пути поступления и временные окна воздействия профессиональных факторов родителей на ребенка [36]

Родитель	Период воздействия
	До зачатия	Пренатальный	Постнатальный
Мать		Трансплацентарное воздействие: а) экспозиция матери к производственным канцерогенам; б) поступление ранее аккумулированных в материнских тканях токсинов в развивающийся плод.	Поступление с грудным молоком матери: а) в случае непосредственного воздействия на нее профессиональных канцерогенов; б) поступление в грудное молоко ранее аккумулированных в материнских тканях токсинов. Воздействие на ребенка канцерогенного агента в случае привнесения его матерью в дом (например, с рабочей одеждой).
Отец	Мутации в половых клетках. Аккумулированные в семенной жидкости токсины, поступающие со сперматозоидами до или во время зачатия.	Выделение токсинов из семенной жидкости отца во время полового акта.	Воздействие на ребенка канцерогенного агента в случае привнесения его отцом в дом (например, с рабочей одеждой).

Из представленной схемы следует, что критическими периодами для плода является профессиональная экспозиция отца к канцерогенам до образования зиготы и на ранних стадиях эмбрионального развития; матери – период беременности и грудного вскармливания. Однако, и предшествующая экспозиция родителей до зачатия ребенка при кумуляции токсинов в тканях и жидкостях может негативно отразиться на его здоровье как и загрязнение бытовой среды привнесенными производственными агентами.

В зарубежных исследованиях чаще изучалась роль отца в этом процессе, поскольку в западных странах занятость женщин в промышленности существенно меньше, чем в нашей стране. В исследовании, проведенном в Российском онкологическом научном центре им. Н.Н.Блохина, было показано, что воздействие на родителей до зачатия/рождения ребенка нефтепродуктов, органических растворителей, точно неустановленных химических веществ, паечных аэрозолей, ионизирующей радиации, электромагнитных полей (ЭМП), видеодисплеев и нагревающего микроклимата на рабочем месте статистически значимо чаще встречалось у больных детей, чем у контрольных (таблица 6).

Таблица 6.

Профессиональная экспозиция родителей и онкологический риск у детей (все злокачественные новообразования, вместе взятые) [21]

Экспозиция	Относительный риск
	отец	мать
Нефтепродукты	1,3 а	2,1а
Растворители	1,4 а	2,1а
Краски	2,0 с	1,6с
Фотореактивы	6,5 с	1,5
Ракетное топливо	13,0 а	—
Неспецифические химикаты	1,8 а	2,1 а
Лекарства	1,5	1,2
Паечный аэрозоль	—	2,5 а
Ионизирующая радиация	6,7 а	2,9 а
Электромагнитные поля	3,3 а	4,3 а
Радары	2,3в	—
Видеодисплеи	2,3 в	2,4 а
Нагревающий микроклимат	2,1 в	8,8 а

^а – р <0,01; ^в — р <0,05; ^с — р =0,05.

Постоянство связи обнаруживается между лейкозами, опухолями Вильмса, головного мозга и экспозицией отцов до зачатия ребенка к выхлопным газам, ПАУ, работой водителями, автомеханиками, малярами [37,38].

Шведское исследование национального масштаба, включавшее 8158 случаев рака у детей, показало, что риск развития 15 различных локализаций ЗН у детей был связан с профессиональной занятостью отцов. Большое число локализаций ЗН было связано с работой отцов в обувной и кожевенной промышленности. Среди других отцовских профессий, связанных с повышенным онкологическим риском у детей — горняки, шахтеры, парикмахеры. Повышенный риск лейкозов, опухолей соединительной ткани и толстой кишки был обнаружен у детей, матери которых работали санитарками. У детей женщин-поваров выше ожидаемого был риск рака головного мозга. [39]. У детей, матери которых были заняты в производстве электроники за 3 месяца до зачатия ребенка, а затем в течение беременности подвергались действию растворителей, паечных аэрозолей, общий онкологический риск был статистически достоверно повышен в 2,3 раза, а риск лейкозов в 3,8 раза [40].

Большую профессиональную группу составляют работники, имеющие производственный контакт с пестицидами и инсектицидами, среди которых есть канцерогенные для человека. Повышенный риск опухолей головного мозга – астрацитом был обнаружен у шведских детей, чьи отцы когда-либо имели контакт с гербицидами и фунгицидами, по сравнению с детьми, отцы которых такого контакта никогда не имели. У детей, чьи матери работали в качестве фермерских рабочих, также наблюдалось повышение риска развития опухолей головного мозга. Отмечена связь ЗН у детей отцов – работников лесопилок, имеющих контакт с хлорфеноловыми фунгицидами и загрязняющими их диоксинами [41]. Повышение риска развития саркомы Юинга обнаружено у детей фермеров в Австралии, также широко использующих пестициды [42]. В таблице 7 приведены наиболее часто обнаруживаемые связи профессиональных воздействий родителей с повышенным риском ЗН у детей.

Таблица 7.

Наиболее часто обнаруживаемые связи профессиональных воздействий родителей с повышенным риском ЗН у детей [43]

Злокачественные новообразования	Профессиональный фактор
	матери	отца
Гемобластозы	Ионизирующее излучение ЭМИ Нефтепродукты Растворители Краски Паечный аэрозоль Металлы Пестициды Пыль (металлическая, хлопковая, шерстяная, синтетическая)	Ионизирующее излучение ЭМИ Нефтепродукты Растворители Краски Выхлопные газы
Опухоли ЦНС	Пестициды	ЭМИ Пестициды Нефтепродукты ПАУ Растворители Краски
Опухоль Вильмса		Выхлопные газы Нефтепродукты ПАУ
Саркома Юинга		Пестициды

Описанные данные, в основном, относятся к презиготному и внутриутробному действию канцерогенов, но известны случаи, когда дети подвергались прямому воздействию канцерогенов, связанных с производственной деятельностью родителей. В частности, описаны случаи мезотелиомы у людей спустя много лет после контакта с загрязненной асбестом рабочей одеждой отца, которую он приносил домой. Перхлорэтилен был найден в грудном молоке матери, ежедневно посещавшей мужа, работавшего в химчистке [44].

Перечень профессий и производственных воздействий родителей, с которыми связывают повышенный риск различных ЗН у детей, весьма обширен. Учитывая технический прогресс, ведущий к новым экспозициям и профессиям, нельзя исключить расширения этого перечня и появления новых

рисков для детей.

Медикаментозное воздействие на плод в течение беременности

Трансплацентарное воздействие препаратов, принимаемых матерью во время беременности, на онкологический риск у потомства было открыто в 1971 г. при использовании диэтилстильбестрола (ДЭС) для предотвращения спонтанного аборта. У рожденных девочек впоследствии в юном и молодом возрасте возникал светлоклеточный рак влагалища и шейки матки. Использование ДЭС для сохранения беременности в случае угрожающего аборта было прекращено около 40 лет назад. В отношении противоэпилептического препарата фенитоина данные о его трансплацентарном воздействии менее доказательны. Были сообщения о нейробластоме и саркоме мягких тканей у детей, подвергавшихся внутриутробному воздействию этого препарата. Учитывая важность проблемы, ведется активное изучение влияния использования медикаментозных средств женщинами во время беременности на риск рака у потомства. Даже в случае приема витаминов возможен непредсказуемый эффект. Так, показано, что употребление матерями витаминов, препаратов фолиевой кислоты и добавок, содержащих железо, снижало риск развития в потомстве неходжкинских лимфом и в меньшей степени – лейкозов. Эти же препараты, а также диуретики и другие гипотензивные средства, применяемые во время беременности, повышали риск развития нейробластомы [45]. Таким образом, накопленный отрицательный опыт, неоднозначность наблюдаемых эффектов, множество поступающих на рынок и широко рекламируемых пищевых добавок, содержащих биологически активные вещества, делают необходимым осторожное отношение к медикаментозной поддержке здоровья беременных.

Загрязнение окружающей и жилищной среды канцерогенными веществами

Современный мир (производства, технологии, тип потребления) быстро меняется. За последние 50 лет было синтезировано свыше 80 000 новых химических соединений. Исследование экологически обусловленных заболеваний среди детей Европейского региона, проведенное ВОЗ, убедительно показало, что около одной трети всей детской и подростковой заболеваемости (0-19 лет) может быть отнесено за счет опасных и нездоровых условий окружающей среды. В связи с актуальностью проблемы ВОЗ было создано специальное подразделение, занимающееся решением проблемы «окружающая среда — здоровье детей». В настоящее время в исследования по оценке воздействия загрязненной окружающей среды на здоровье детей входит задача выявления и оценки химических и физических факторов риска развития у детей лейкемии и рака головного мозга.

Проживание во время беременности в условиях загрязненной окружающей среды

По данным датского исследования проживание матери во время беременности в районах с активным автомобильным движением и, как следствием этого, высоким содержанием в атмосферном воздухе бензола и диоксида азота – индикатора загрязнения воздушной среды автомобильными выхлопами повышало риск развития ЛХ у детей. Отмечен достоверный положительный тренд риска с ростом концентраций указанных соединений [46]. В аналогичном исследовании, проведенном в Великобритании, выявлена связь между местом рождения больных лейкозом детей и близостью к районам промышленных выбросов, содержащих летучие органические вещества, 1,3-бутадиен, диоксины, бенз(а)пирен [47].

Широкое использование пестицидов и инсектицидов в сельском хозяйстве и быту привело к тому, что фактически они стали повсеместными загрязнителями окружающей среды, опасными и для здоровья детей. Начиная с конца 1970-х годов, поступали сообщения о раке у детей, подвергавшихся воздействию пестицидов. Спектр опухолей довольно широк. Это лейкемии, лимфомы, нейробластома, опухоли мозга, почек и даже чрезвычайно редкие у детей случаи колоректального рака [48].

У детей повышенный онкологический риск может вызывать воздействие пестицидов, используемых на приусадебных участках, инсектицидов — в домашнем хозяйстве и при обработке домашних животных [49]. Повышенный в 2 раза риск лейкозов у детей выявлен в связи с использованием инсектицидных шампуней, содержащих пиретроиды, для лечения педикулеза [50].

Канцерогены в бытовой среде

Важным источником поступления канцерогенов в домашние помещения является курение взрослых. Если при этом присутствует ребенок, то он подвергается воздействию всего комплекса вредных соединений, имеющихся в табачном дыму, канцерогенные свойства которого хорошо известны.

Выше говорилось о прямом воздействии на детей канцерогенных веществ в случае привнесения их в дом родителями, например, с грязной рабочей одеждой для стирки. Вредные вещества могут поступать в домашние помещения при использовании в быту растворителей (бензина, трихлорэтилена), пятновыводителей, чистящих средств. Бензол широко используется в производстве красок и пластиков, входит в состав автомобильного топлива, клеев, откуда он может выделяться в жилые помещения при использовании этих продуктов. Он может образовываться при неполном сгорании горючих материалов (нефтепродуктов, угля) и поступать в жилые помещения при использовании их для отопления жилых помещений. Свой вклад в загрязнение бытовой среды вносит и применение инсектицидов.

Ни один дом не обходится без мебели. В ее производстве в качестве защитно-декоративных покрытий применяют нитроцеллюлозные и полиэфирные лаки, в состав которых входят растворители: ксилол, толуол, ацетон, метилкетон, бутиловый спирт, циклогексан, стирол. Используются также полимерные материалы на основе поливинилхлорида, полиэфирных, фенолформальдегидных смол и др. В воздух жилых помещений при наличии новой мебели могут выделяться исходные компоненты этих соединений, в частности, канцерогены винилхлорид и формальдегид. В производстве мягкой мебели получило широкое распространение использование замедлителей горения – полибромированных бифенилов, исходным материалом для получения которых служит канцерогенный газ винилбромид. Эти же соединения используются в производстве белья, особенно детского. При изнашивании пыль этих материалов поступает в домашнюю среду. В середине 2000-х годов в США, например, их использование для этих целей было запрещено. На смену им пришли хлорорганические соединения на основе фосфорной кислоты, которые также обладают канцерогенными и нейротоксическими свойствами. Их дериваты, являясь маркерами экспозиции, обнаружены в моче матерей и маленьких детей. Причем в моче детей их уровень в 4,7 раза превышал таковой в моче матерей [51]. Таким образом, химическое загрязнение жилища, уровни которого могут существенно превышать загрязнение наружного воздуха, представляет канцерогенную опасность. Основываясь на оценке риска, обусловленного ею, научное сообщество рассматривает загрязнение воздушной среды помещений как одну из важнейших проблем окружающей среды.

Инфекции

Инфекции, перенесенные матерью во время беременности.

Состояние здоровья матери во время беременности неоднозначно влияет на последующий онкологический риск у детей. Результаты исследования, проведенного в Калифорнии, показали, что наличие у матери генитального герпеса, иммунологические нарушения существенно повышало риск опухолей ЦНС у детей (ОР=2.74; 95% ДИ: 1.16-6.51; ОР=2.28, 95% ДИ: 1.08-4.83). В то же время, другие инфекции у матери (не передаваемые половым путем) значимо понижали риск этих опухолей (ОР=0.28, 95% ДИ: 0.09-0.85) [52].

Постнатальные инфекции и риск рака у детей

Экспозиция к инфекции, особенно к вирусам, определенно играет роль в этиологии некоторых ЗН у детей. Наиболее значимыми примерами являются лимфома Беркитта, ЛХ и назофарингеальная карцинома, связанные с вирусом Эпштейна-Барр, карцинома печени (вирус гепатита В) и саркома Капоши (HIV и HHV8). В отношении заболеваемости детей ЛХ наиболее актуальна ее связь с вирусом Эпштейна-Барр и врожденным или приобретенным иммунодефицитом. Предположительно, циркуляция вируса в семейном окружении и аутоиммунные заболевания при наследственной передаче, нарушения иммунной регуляции вовлечены в лимфомогенез [53].

Для объяснения возможного участия инфекционного фактора существует три гипотезы, обосновывающие его роль в развитии, в частности, ОЛЛ у детей [54]. По гипотезе Greaves, получившей название «отсроченной инфекции», перенесенные в раннем младенческом возрасте инфекции так модулируют иммунную систему ребенка, что риск, в частности, лейкозов снижается. Напротив, инфекции в более позднем возрасте у детей, чья иммунная система менее модулирована, провоцируют повышенный риск. Так, более низкие показатели заболеваемости лейкозами, в частности, ОЛЛ в группах с низким социально-экономическим статусом могут быть связаны с неблагоприятными санитарно-гигиеническим условиями среди обитания и инфекционным фактором. Косвенно подтверждает эту гипотезу более низкий риск лейкозов у детей, посещавших в первые месяцы ясли. В некоторой степени это подтверждается и исследованием московских детей с диагнозом ЗН, которые в сравнении со здоровыми детьми до постановки диагноза ЗН значимо реже болели обычными детскими болезнями (ветрянкой, корью, краснухой, гельминтами, хроническими заболеваниями гланд и аденоидов), чем контрольные дети. Вместе с тем, имеющиеся данные не дают однозначного ответа. Так, в том же контингенте больных детей наличие в анамнезе дерматита и вирусного гепатита было в 4 и 3,8 соответственно чаще, чем у контрольных детей. У детей, больных лейкозом, частота вирусного гепатита в анамнезе была в 3,4 раза выше, чем в контроле [10].

Гипотеза Kinlen, сформулированная на основе эпидемиологических данных, предполагает этиологическую роль инфекционного фактора, привнесенного большим количеством мигрантов (рабочих или военных) в местность, жители которой не были адаптированы к нему. Это повлекло резкий рост детских лейкозов, возвращение к прежнему уровню заболеваемости которыми произошло в последующие годы. Гипотеза получила название «популяционного смешивания». В некоторых исследованиях прослеживалась связь профессионального социального контакта родителей как косвенного показателя вероятности инфицирования детей при оценке инфекционной этиологии детских лейкозов, в других она отсутствовала. При этом конкретный инфекционный фактор не был выявлен.

Согласно третьей гипотезе (автор Smith) происходит непосредственное заражение вирусом плода в период внутриутробного развития или ранний неонатальный период. Список причинных агентов включает вирус Эпштейна-Барр, аденовирусы, вирусы герпеса и др. [54].

Таким образом, по первой гипотезе инфекционный фактор выступает как защитный, а согласно двум другим гипотезам – как провоцирующий процесс лейкозогенеза.

В связи с возможной ролью инфекций в канцерогенезе у детей возникает вопрос, снижает ли вакцинация против обычных детских болезней онкологический риск? По имеющимся данным, вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита, кори, свинки, краснухи не оказывала влияния на риск острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ), в то время как вакцинация против гемофильной инфекции (палочки Пфайфера) статистически значимо этот риск снижала. В упоминавшемся выше отечественном исследовании доля вакцинированных детей была достоверно ниже (75,5%) среди детей с ЗН, чем среди контрольных детей (86,9%). Поскольку диагноз рака, поставленный в ранние годы жизни, может быть причиной отвода от прививок, была проанализирована частота вакцинирования в группах до 5 и 5 и старше лет на момент диагноза ЗН. В обеих группах этот фактор снижал риск ЗН [10]. Из изложенного следует, что роль различных инфекций в этиологии детских ЗН неоднозначна и требует дальнейшего изучения. К этому следует добавить, что детские лейкозы объединяют большую группу заболеваний, на этиологию которых могут противоположно влиять различные факторы.

Стресс

Драматические события, перенесенные матерью во время беременности, могут повышать онкологический риск у детей, рожденных в результате этих беременностей. Наглядным примером влияния эмоционального стресса во время беременности на онкологический риск у детей являются результаты масштабного шведского исследования. Были прослежены 39002 детей, чьи матери перенесли смерть одного из родителей во время беременности. У детей в возрасте 0-14 лет выявлен повышенный риск лейкозов (1,51), в том числе ОЛЛ (1,58) и таких редких у детей опухолей как рак толстой кишки (3,95) и карциноид аппендикса (4,13) при высоком уровне статистической значимости [55].

Несбалансированное питание

Продукты питания могут представлять онкологический риск в двух случаях: а) если они загрязнены опасными веществами и б) если они способствуют ожирению. В первом случае опасность представляют различные классы химических веществ, такие как металлы (ртуть, свинец, мышьяк), стойкие химические загрязнители (диоксины, ДДТ, диэлдрин, хлордан) и пестициды, поступающие в продукты питания из разных источников. Еще одни путь поступления канцерогенных веществ, например, акриламида в продукты питания – методы их обработки, упаковки и приготовления. В частности, акриламид содержится в крекерах и чипсах, которые часто употребляют дети. По оценке, проведенной в Калифорнии, у более 95% исследованных детей 2-4-летнего возраста были превышены допустимые уровни риска в отношении акриламида и у 10% этих детей – в отношении мышьяка и ртути. У них по сравнению со школьниками отмечены значительно более высокие уровни поступления 6 из 11 изученных вредных соединений. Наиболее высокая экспозиция к пестицидам была связана с томатами, персиками, яблоками, перцем, виноградом, брокколи, клубникой, шпинатом, молочными продуктами, зелеными бобами, сельдереем. По расчетам, дети уже к 12 годам достигают уровня пожизненного риска, связанного с поступлением в организм мышьяка и пестицидов [56].

В современном мире тучность детей приобрела характер проблемы. По оценкам, 1/3 американских детей страдает повышенным весом. Это связано с потреблением сладких напитков, сладостей и других продуктов с высоким содержанием углеводов. Вместе с низкой физической активностью, обусловленной длительным просиживанием за компьютером, перед телевизором, это ведет к набору веса выше нормального физиологического уровня. Повышенный вес ребенка, а тем более ожирение, помимо психосоциальных проблем, влечет целый ряд нарушений здоровья, включая заболевания сердца, повышенное кровяное давление, диабет, повышенное содержание холестерина. Если у ребенка с возрастом тенденция к повышению веса сохраняется, то, став тучным взрослым, он приобретает высокий риск развития широкого спектра ЗН: рака молочной железы, толстой кишки, эндометрия, пищевода, почек, поджелудочной железы, щитовидной железы, яичников, простаты, а также множественной миеломы и ЛХ.

4. Отдаленные последствия воздействия канцерогенных факторов на детей

Описанные выше канцерогенные факторы влияют не только на онкологическую заболеваемость детей, но, что особенно важно, они могут влиять и на заболеваемость ЗН взрослых. Как правило, исследователи онкологического риска у детей ограничиваются возрастом до 14 лет. Однако, канцерогенный потенциал воздействия, имевшего место в презиготный и пренатальный периоды, может реализоваться значительно позже. Исследование профессиональной экспозиции родителей пациентов, заболевших лейкемией и опухолями головного мозга в возрасте от 0 до 30 лет, подтвердило это. Значительно более высокий, чем в исследованиях детей 0-14 лет, статистически достоверный риск лейкозов у детей был выявлен при занятости отцов в обработке дерева, строительных отделочных работах, производстве электроники. Высокие показатели риска опухолей головного мозга у лиц этой возрастной группы обнаружены при работе матерей до и во время беременности в электронной и текстильной промышленности [57 Ali].

Психогенные факторы, вызывающие эмоциональный стресс, могут усиливать мутагенные эффекты ксенобиотиков у человека, а степень и спектр генетических повреждений, в частности, в лимфоцитах периферической крови коррелирует со степенью выраженности стресса. Неадаптивный уровень стресса ведет к нестабильности генома и его повышенной чувствительности к действию мутагенов, а, следовательно, и генотоксичных канцерогенов [58]. Не исключено, что у детей в стрессовой ситуации тоже могут возникать аналогичные процессы. Показано, что перенесенные в детстве несчастья отражаются во взрослой жизни в виде воспалений, сердечных приступов, тучности и пр. Появился термин «биологическое встраивание» (эмбеддинг), описывающий, как опыт, полученный в детстве, изменяет биологические процессы, делая их устойчивыми и длительными, влияющими на здоровье в течение всей последующей жизни [59]. Замечено, что тяжелая семейная обстановка в детстве порождает стрессовые реакции, стресс регуляторных систем и изменения на генетическом уровне. Психологический стресс, полученный в детстве, у взрослого человека может вылиться в злоупотребление алкоголем, курение, переедание, психологические проблемы и социальную несостоятельность, т.е. влиять на все сферы жизни человека и, что особенно важно, на здоровье. Изучение влияния перенесенных в детстве несчастий, насилия над детьми на последующий онкологический риск у взрослого человека выявило наличие связи между ними. У мужчин и женщин обнаружена различная степень выраженности реакции на стрессовые факторы в детстве: у женщин она выше. У них выше и вероятность развития ЗН в связи со стрессом, полученным в детстве. Среди перенесенных несчастий наиболее нежелательные последствия для здоровья имело насилие над ребенком. Риск рака был выше и у мужчин, и у женщин, когда ребенок подвергался насилию родителя того же пола [60].

Известно, что у некоторых злокачественных опухолей длительный латентный период развития. У детей впереди долгая жизнь и потенциал поступивших в детский организм канцерогенов может реализоваться в виде ЗН с большей вероятностью, чем идентичное воздействие у взрослых. Весьма вероятно, что экспозиция детей к канцерогенам в большей степени влияет на онкологический риск в течение жизни человека, чем на риск возникновения рака в детстве. Поэтому предупредительные меры, направленные на профилактику рака у детей, исключительно важны, т.к. их положительное влияние, несомненно, проецируется и на взрослое население.

5. Профилактика рака у детей

Этиология рака у детей имеет многофакторную природу, когда взаимодействие различных генетических, эндогенных, экзогенных факторов в конечном итоге может реализоваться в виде онкологического заболевания. При существующей доказанности роли герминальных и соматических мутаций в развитии некоторых опухолей у детей, а также наличии множественных механизмов, посредством которых экзогенные воздействия могут влиять на эмбриональное и постнатальное развитие детского организма и вызывать рак, важно минимизировать связанный с этими воздействиями риск.

Основой профилактики рака является знание факторов риска, которых принято делить на управляемые и неуправляемые. Для профилактики важно выявление тех и других, но негативное действие управляемых факторов можно предотвратить или нивелировать.

Предположительно, для возникновения рака у ребенка необходимо наличие и взаимодействие трех составляющих: воздействия, чувствительности и уязвимого периода [54]. В случае преобладания одного из этих компонентов менее существенна для развития ЗН роль двух других. С другой стороны, это делает необходимым нивелирование, насколько возможно, действия других компонентов. Например, дети с генетическими синдромами, т.е. имеющие повышенную чувствительность, должны быть в первую очередь защищены от действия экзогенных канцерогенных факторов (табачный дым, ЭМП и др.), провоцирующих развитие онкологического заболевания. Учитывая вышеприведенные данные по пренатальному воздействию профессиональных факторов родителей на риск ЗН у потомства, аналогичных подход должен быть распространен и на детей, чьи родители в презиготный и эмбриональный период развития плода подвергались воздействию канцерогенных производственных факторов, способных повысить чувствительность плода к последующим экзогенным воздействиям.

Возраст ребенка также важен при определении защитных мер от действия некоторых веществ. Пик онкологической заболеваемости детей приходится на ранний младенческий возраст 0-4 года. Нельзя исключить возможность внутриутробного процесса инициации у практически здорового ребенка, поэтому, начиная с младенческого периода, необходимо оградить его от действия факторов, выступающих промоторами канцерогенеза.

Профилактика генетически детерминированных опухолей.

На риск их возникновения влиять чрезвычайно трудно, если вообще возможно. Вместе с тем, с помощью современных методов молекулярной генетики и пренатального скрининга можно дать определенные советы относительно возможного риска. В связи с этим особую актуальность приобретает организация генетических регистров, проведение генетических консультаций. Их задача выявлять семьи с наследственной онкологической отягощенностью для эффективной профилактики рака, в первую очередь, среди детей, рожденных в таких семьях. Заболевание двух и более детей в одной семье делает необходимыми ретроспективный анализ наследственной отягощенности и оценку возможного риска.

Для реализации генетической предрасположенности, при которой уже имеется повреждение генетического материала клетки, необходимо дополнительные экзогенные или эндогенные воздействия на ее геном для того, чтобы запустить процесс злокачественной трансформации. Поэтому дети с наследственной предрасположенностью являются группой, для которой усиленные меры профилактики должны быть применены в первую очередь. Кроме того, несмотря на свою малочисленность, эта группа дает уникальную возможность оценки эффективности профилактических мер, рекомендуемых для всего населения, в котором она представляет существенные трудности.

Профилактика неионизирующего электромагнитных излучений.

Воздействие электромагнитных излучений получает все большее в повседневной жизни. Мобильными телефонами в настоящее время широко пользуются дети, начиная с раннего школьного возраста. В связи с этим Российский национальный комитет по защите от неионизирующих излучений в целях обеспечения сохранения здоровья детей опубликовал и распространил специальное решение: «Дети и мобильные телефоны: под угрозой здоровье будущих поколений» [61], получившее широкий резонанс в нашей стране и за рубежом. В качестве мер профилактики нежелательных последствий для здоровья не следует поощрять использования мобильных телефонов детьми и подростками, а также телефонов, прикрепляемых к голове.

Профилактика избыточной УФ-радиации

Дети являются группой более высокого, чем взрослые, риска в отношении повреждающего действия УФ радиации, поскольку кожа ребенка тоньше и более чувствительна, чем у взрослых, и даже кратковременное пребывание на солнце в середине дня может вызвать серьезные ожоги. Дети больше, чем взрослые, проводят времени на открытом воздухе и чаще находятся под воздействием солнца. По оценкам, до 80% УФ излучения в течение жизни человек получает в возрасте до 18 лет. Частое воздействие солнца и солнечные ожоги в детстве формируют фон для высоких показателей заболеваемости меланомой в последующем. По рекомендациям ВОЗ детей до года следует всегда держать в тени, защищая их от воздействия прямых солнечных лучей одеждой, головными уборами, солнцезащитными очками. Необходимо ограничивать пребывание детей на солнце в середине дня, не допускать использования детьми и подростками солнечных ламп и кабин для загара.

Профилактика профессиональных канцерогенных воздействий

Приведенные выше данные свидетельствуют о презиготном и пренатальном действии профессиональных факторов родителей на онкологический риск у детей. По отечественному законодательству беременная женщина, работающая на производстве с вредными или опасными условиями труда, с момента установления беременности врачом-гинекологом должна быть переведена на участок с безопасными условиями труда. На практике это происходит спустя несколько недель после зачатия. Таким образом, первые недели, наиболее опасные для зародыша, женщина подвергается тем же вредным воздействиям, что и до зачатия ребенка. Кроме того, нередко такую женщину переводят на другой участок работы с уменьшением физической нагрузки, но степень загрязнения производственной среды и микроклимат рабочего помещения остаются прежними. Поэтому родителям, планирующим рождение детей, следует избегать профессиональных занятий, в которых возможно воздействие канцерогенных факторов, по крайней мере, матери с момента зачатия ребенка и на весь период беременности. Профессиональные воздействия родителей как фактор риска для детей, по существу, является управляемым, но в сложившихся в России социально-экономических условиях у родителей часто нет выбора места проживания или работы, наиболее отвечающих здоровым условиям жизни и труда. Особенно это относится к жителям моногородов, где градообразующим может быть предприятие с вредными условиями труда, на котором занята большая часть населения. Дети в таких городах, начиная от зачатия и на весь последующий период, требуют применения всего комплекса профилактических мер.

Вместе с тем, следует помнить, что соблюдение правил техники безопасности, направленное на снижение экспозиции, это охрана здоровья не только родителей, но и их потомства. У детей, отцы которых работали до зачатия ребенка с пестицидами алдрином, дихлофосом, этилдипропилтиокарбаматом, был повышен общий онкологический риск и особенно риск развития лимфом. При этом отмечено, что риск был ниже у детей, чьи отцы использовали средства индивидуальной защиты, например, перчатки [62].

Здоровый образ жизни как профилактика рака у детей

В контексте профилактики онкологического риска у ребенка следует помнить о необходимости осторожного использования матерью любых медикаментов в период беременности. Несанкционированный врачами прием беременной женщиной лекарственных препаратов должен быть исключен. Врачам-гинекологам, следящим за состоянием их здоровья, следует ориентировать женщин на недопущение курения и потребления алкоголя, ведение здорового образа жизни, включая сбалансированное питание.

Питание женщины до беременности, во время беременности и кормления грудью ребенка

Без сомнения, питание – один из главных факторов, модифицирующих онкологический риск. Более 30% случаев ЗН у взрослых может быть предотвращено или отсрочено путем сбалансированного питания, физической активности и массы тела, не превышающей норму. Повышенный вес у женщин может быть фактором риска не только ее самой, но и потомства. Выявлен повышенный риск ОЛЛ у детей, чьи матери до беременности имели индекс массы тела выше 25 кг/м². Большой набор веса во время беременности также может вести к повышенному риску лейкозов у детей. Поэтому, руководствуясь основным принципом профилактики – устранение факторов риска, женщинам, планирующим беременность и уже имеющим ее, необходимо следить за весом и следовать рекомендациям здорового питания и образа жизни.

В связи с питанием женщин во время беременности следует привести данные авторитетных американских исследователей, показавших, что фактором риска может колодезная вода, содержащая нитраты и нитриты, которые в организме могут образовывать канцерогенные нитрозамины. У женщин, пользовавшихся во время беременности исключительно колодцами как единственными источниками питьевой воды, риск опухолей головного мозга у детей был в 2,6 раза статистически достоверно повышен (в границах 1,3-5,2). У тех женщин, которые при этом более 5 раз в неделю употребляли колбасные изделия, также содержащие нитриты и нитраты, риск у детей был почти в 7 раз выше (1,2-69,0) [63]. Из этого следует, что беременной женщине следует избегать потребления таких продуктов. С другой стороны, во многих исследованиях показана защитная роль сбалансированной диеты, богатой витаминами, овощами, фруктами, которой женщины придерживались до и во время беременности и кормления грудью. Риск рака у их детей был понижен по сравнению с теми, чьи матери имели в своем рационе больше жиров, белков и меньше растительных продуктов [64].

Питание ребенка

Грудное молоко — это уникальная комбинация питательных веществ, необходимых для здоровья и развития ребенка, которая не может быть адекватно замещена никаким искусственным продуктом. Фактически, многие проблемы со здоровьем, которые имеют современные дети, могли бы быть снижены или предотвращены, если бы дети находились на грудном вскармливании в течение первого года жизни. Длительность кормления грудью влияет на онкологический риск у детей. Согласно данным отечественного исследования у детей, получавших грудное вскармливание менее месяца, риск рака был в 7 раз выше по сравнению с детьми, получавшим материнское молоко в течение года [10]. Грудное вскармливание способствует нормальному физическому развитию ребенка, при котором удается избежать повышенного веса, по крайней мере, в первые годы его жизни. Дети, находящиеся на грудном вскармливании, растут медленнее, чем дети, которых кормят из бутылочки. Предполагается, что более низкое содержание белка в грудном молоке способствует созданию такой «программы» формирования детского организма, при которой ожирение менее вероятно. При этом вещества, поступающие от матери к ребенку, также могут играть определенную роль, такую, например, как регулирующий аппетит гормон лептин. Согласно рекомендациям ВОЗ, ребенок должен находиться исключительно на грудном вскармливании в течение 6 месяцев. После этого вводится дополнительное питание. Чем дольше ребенок находится на грудном вскармливании, тем больше пользы для матери и ребенка. Эти рекомендации отражают новый подход к профилактике рака, включающий всю жизнь человека, при котором события раннего детства оказывают влияние на всю его последующую жизнь.

Для полноценного развития ребенку ежедневно необходимы животные белки и жиры. Общими профилактическими свойствами обладают чеснок и лук – натуральные продукты, содержащие фитонциды, а также овощи, фрукты и ягоды красного, оранжевого и темно-зеленого цвета, содержащие большое количество витамина С. Усилители вкуса, красители и синтетические витамины оказывают дополнительную нагрузку на системы организма, провоцируют аллергические реакции и перегружают иммунитет малыша, так как принимаются без учета индивидуальных потребностей. Поэтому их следует избегать. Сахар также перегружает пищеварительную систему, способствует вымыванию из организма множества витаминов и микроэлементов, и лучше, по возможности, исключить его из детского питания.

В целом, рекомендации по профилактике рака у детей аналогичны таковым для взрослых. В первую очередь это касается питания, которое должно быть богато фруктами и овощами, т.е. растительными волокнами, каротином, антиоксидантами. В диете ребенка не должно быть сильносоленых, жирных, копченых и жареных продуктов. При копчении и жарении в них образуются канцерогенные соединения разных классов: ПАУ, гетероциклические ароматические амины и пр. Следует избегать частого употребления детьми колбасных изделий, сосисок, сарделек, содержащих нитраты/нитриты, хот-догов, чипсов, высококалорийных кондитерских изделий с большим содержанием жиров и углеводов, а также сладостей и напитков с высоким содержанием сахара.

Санитарно-гигиеническая профилактика канцерогенного риска у детей.

Нормирование канцерогенов и их мониторинг в окружающей среде.

Существенные региональные различия в онкологической заболеваемости детей в России предполагают наличие факторов, их определяющих. Не исключено, что на высокие показатели детской онкологической заболеваемости, например, в ряде промышленных областей РФ влияет высокая техногенная нагрузка, в том числе и канцерогенами, на окружающую среду [65]. Загрязнение окружающей среды, которое может быть снижено принятием технических, технологических и санитарных мер, относится к числу управляемых факторов риска.

В числе этих мер гигиеническое нормирование, в котором существуют нерешенные задачи, касающиеся возможного ужесточения допустимых концентраций некоторых канцерогенов в окружающей среде, т.к. лимитирующие показатели, в основном, разрабатываются без учета специфики воздействия на детское население. При этом следует считаться с тем фактом, что в разные возрасты и к разным канцерогенам чувствительность организма не одинакова. Мониторинг экспозиции к канцерогенам должен включать измерения не только в зоне дыхания взрослых, но и в зоне дыхания детей, поскольку с высотой от поверхности земли концентрации канцерогенов в воздухе могут изменяться. При размещении школ и дошкольных учреждений необходимо учитывать наличие источников канцерогенного загрязнения и возможность их воздействия на детские контингенты, т.е. не размещать их вблизи промышленных предприятий, автотрасс и пр.

Эпидемиологический мониторинг детской онкологической заболеваемости и ее тенденций позволяет выявлять факторы, действие которых может положительно или отрицательно влиять на ее уровень. Для научного обоснования мер профилактики необходима информация об опухолях с длительным периодом выживаемости, о множественных опухолях; оценка причинной связи с вредными факторами окружающей среды, а также исследования распространенности отдельных групп опухолей и редких опухолей. Важен эпидемиологический анализ скоплений (кластеров) случаев рака и необычно высоких показателей онкологической заболеваемости детей в некоторых районах. Они могут сигнализировать о наличии в окружающей среде специфического канцерогенного фактора, требующего устранения. Научным обоснованием проведения действенных и экономически оптимальных мер профилактики является анализ риска, обусловленного источниками канцерогенного загрязнения окружающей среды, который предусматривает их воздействие на детей и беременных женщин как наиболее уязвимых популяционных групп.

6. Рекомендации для родителей

Как следует из представленных выше материалов, профилактика рака у детей должна начинаться до их зачатия, продолжаться в пренатальный и постнатальный периоды, далее распространяясь на весь период детства и отрочества. В этом процессе большая, если не главная, роль принадлежит родителям, которые должны осознавать личную и социальную ответственность за состояние здоровья ребенка. Помимо физиологического развития именно в детстве формируются представления об образе жизни, поведенческие и социальные установки. Для родителей можно сформулировать ряд простых правил, следование которым может снизить риск рака у детей и оказать профилактический эффект на всю последующую жизнь. Кратко они сводятся к следующему:

1. Родители должны придерживаться здорового образа жизни и собственным примером формировать у детей представления о правильном питании и здоровом образе жизни.
2. Следует полностью отказаться от курения, особенно дома и где-либо еще в присутствии детей.
3. По возможности дольше кормить ребенка грудным молоком. Длительное грудное вскармливание новорожденного ребенка (не менее 6 месяцев) не только формирует крепкую иммунную систему детей, но и является профилактикой рака молочной железы у матери.
4. Приучать детей к рациону, содержащему свежие овощи и фрукты, являющиеся источниками витаминов, минералов и растительной клетчатки. Естественная активация иммунной системы обеспечивается нормальной кишечной микрофлорой. Наличие в рационе витаминов, микроэлементов, кисломолочных продуктов способствует ее поддержанию и укреплению иммунной системы ребенка.
5. Не приучать детей к жареным и копченым продуктам, а также к продуктам, содержащим высокие концентрации соли, сахара, насыщенных жиров, нитратов.
6. Полезно давать в пищу овощи и фрукты, выращенные на собственных приусадебных участках без использования гербицидов и пестицидов. Овощи и фрукты перед употреблением тщательно мыть, а у покупных овощей и фруктов снимать кожуру, в которой концентрируются вредные вещества.
7. Избегать проживания около больших магистралей, бензозаправочных станций, рядом с линиями высоковольтных проводов, телефонной связи.
8. Ограничить пользование детьми мобильными и беспроводными телефонами и другими гаджетами, являющимися источниками ЭМИ.
9. Не использовать дома гербициды и пестициды, а также спреи и ошейники от блох для домашних животных.
10. Ограничение контакта детей с естественной природной средой (водой, почвой) не способствует формированию устойчивой иммунной системы. Переболев в легкой форме заболеваниями, дети формируют эффективную иммунную систему.
11. Чтобы снизить уровень экспозиции к вредным соединениям, поступление которых возможно из мебели (особенно новой), тканей, содержащих замедлители горения, в доме, где растет ребенок, необходимо регулярно проводить влажную уборку, проветривать помещения, поддерживать температуру воздуха 20-24ºC и влажность не менее 40%. Не злоупотреблять в быту чистящими средствами, после использования их тщательно удалять.
12. Развивать активный интерес детей к занятиям физкультурой и спортом. Многочасовые просиживания детей у телевизора и компьютера ведут к застою в организме лимфы и недостаточному насыщению крови кислородом, набору повышенного веса.
13. Следить за весом ребенка. Повышенный вес у детей способствует большей болезненности, а в дальнейшем во взрослой жизни приводит к высокому риску рака. Ограничивать потребление детьми сладких напитков, чипсов, кондитерских изделий.
14. Создавать в семье доброжелательную обстановку. Не формировать у детей беспричинное чувство вины, способствующее развитию депрессии, что может быть значимым фактором риска рака.

Помимо соблюдения мер первичной профилактики рака родители должны внимательно следить за состоянием здоровья ребенка, чтобы не пропустить первых признаков возможного развития ЗН. Ранняя диагностика рака у ребенка может быть затруднительна. Врачи могут помочь родителям, побуждая их к регулярному обследованию детей и наблюдению необычных и устойчивых симптомов. Они включают:

• продолжительную, необъяснимую потерю веса;
• головные боли со рвотой по утрам;
• опухлости или постоянные боли в костях или суставах;
• наличие опухоли или увеличение объемов в животе, на шее или в другом месте;
• появление хромоты;
• изменение вида зрачка глаза;
• повторяющиеся подъемы температуры, не связанные с инфекцией;
• повышенное образование синяков и кровоточивость;
• заметную бледность и не проходящую усталость.

Появление такого рода симптомов требует немедленного обращения к врачу и проведения тщательного обследования ребенка.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Подытоживая, рассмотренные выше факторы риска и меры профилактики их воздействия можно свести в таблицу (таблица 8). .

Таблица 8.

Факторы онкологического риска у детей и возможные меры профилактики

Факторы риска	Меры профилактики
Неуправляемые
Генетическая предрасположенность	Ретроспективный анализ наследственной отягощенности и оценка возможного риска. Защита от действия экзогенных канцерогенных факторов (табачного дыма, ЭМП, вредных пищевых добавок) и другие меры профилактики.
Стресс матери во время беременности	Защита ребенка от действия экзогенных канцерогенных факторов (табачного дыма, ЭМП, вредных пищевых добавок) и другие меры профилактики.
Управляемые
Ионизирующее излучение	Строго контролируемое применение диагностических процедур с использованием источников ионизирующего излучения (КТ, рентген).
Неионизирующее излучение	Ограничение пользования детьми источниками электромагнитного излучения: радио- и мобильными телефонами, другими гаджетами.
Ультрафиолетовое облучение	Ограничение пребывания детей на открытом солнце в середине дня, применение защитных средств от солнечных ожогов.
Трансплацентарное медикаментозное воздействие на плод	Строгий контроль врачом медикаментозных средств, принимаемых беременной.
Вредные привычки родителей: курение, алкоголь	Отказ от вредных привычек
Профессия родителей при контакте с вредными производственными факторами	Строгое соблюдение правил техники безопасности, уменьшающих контакт с производственными канцерогенами и снижающих экспозицию к ним. В особых случаях смена профессии.
Повышенный вес матери и ребенка	Активные занятия спортом, физкультурой, активный отдых, сбалансированная диета с низким содержанием жиров и углеводов и высоким – овощей, фруктов, кисломолочных продуктов.
Несбалансированное питание	Сбалансированная диета до/во время беременности, кормления грудью. Грудное вскармливание в течение 6 месяцев. Диета ребенка, насыщенная овощами и фруктами.
Стресс	Создание для ребенка психологически комфортного климата в семье и школе.

Для реализации профилактики рака у детей необходимо взаимодействие трех структурных компонентов: нормативно-правового, медицинского и социального, ответственных за разные составляющие профилактики.

Нормативно-правовой компонент обеспечивает наличие и совершенствование нормативно-правовой базы профилактики: ратификацию международных документов, принятие и функционирование государственных законов РФ, направленных на охрану здоровья детей[66]. Реализация этого компонента является прерогативой государственных законодательных органов. В данном аспекте своей деятельности они опираются на результаты научно-практических работ учреждений здравоохранения, т.е. медицинский компонент. Тот, в свою очередь, включает эпидемиологические исследования, мониторинг и анализ онкологической заболеваемости, выявление факторов риска, санитарно-гигиенический мониторинг состояния окружающей среды и мероприятия по снижению воздействия на население, особенно детское, ее вредных факторов, профилактические медицинские обследования детского населения. Из этого следует, что реализуют этот компонент как научные, так и практические учреждения здравоохранения. Особая роль принадлежит здравоохранительным структурам, обеспечивающим охрану материнства и детства, врачам акушерам-гинекологам, неонатологам, педиатрам.

Социальный компонент предполагает активное участие общеобразовательных и социальных структур в профилактике рака у детей. Важная роль в этом процессе принадлежит школе, которая должна формировать у школьников представления о наиболее значимых факторах онкологического риска, связанных с вредными привычками, неправильным питанием, и внедрять в их сознание основные принципы профилактики рака, основанные на здоровом образе жизни. Еще более существенной представляется роль родителей, которые должны придерживаться рекомендаций, изложенных выше. Главным условием их эффективности является собственный пример родителей, ведущих здоровый образ жизни, их активные усилия по созданию здоровой и комфортной среды для ребенка.

Взаимодействие перечисленных компонентов может обеспечить эффективную профилактику рака у детей, положительные последствия которой, несомненно, должны сказаться на взрослой жизни человека и населения в целом.

ЛИТЕРАТУРА

1. Злокачественные новообразования в России в 2021 году (заболеваемость и смертность) Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, А.О. Шахзадовой. – М.: МНИОИ им. П.А. Герцена − филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, − 2022. − илл. − 252 с.
2. Вельтищев Ю.Е. Этиология и патогенез экопатологии у детей // Экология и здоровье детей под ред. Студеникина М.Я., Ефимовой А.А. — М. Медицина. 1998:18-65.
3. Stiller. C.A. Epidemiology and genetics of childhood cancer. Oncogene. 2004; 23:6429-6444.
4. Hasle H., Clemmensen I.H., Mikkelsen M. Risk of leukemia and solid tumors in individuals with Down’s syndrome. Lancet. 2000; 355 (9199): 165-169.
5. Crump C., Sundquist K., Sieh W., Winkleby W., Sundquist J. Perinatal and familial risk factors for acute lymphoblastic leukemia in a Swedish national cohort. J Natl Cancer Inst. 2012; 104 (12): 923-930.
6. Crump C., Sundquist K., Sieh W., Winkleby W., Sundquist J. Perinatal and familial risk factors for Hodgkin lymphoma in childhood through young adulthood. Am J Epidemiol. 2012; 176 (12):1147-1158.
7. Crump C. Sundquist J., Sieh W .,Winkleby W., Sundquist K. Perinatal and familial risk factors for brain tumors in childhood through young adulthood. Cancer Res. 2015; 75 (3): 576-583.
8. Hemminki K, Li X, Vaittinen P, and Dong C. Cancer in the first-degree relatives of children with brain tumours. Br J Cancer. 2000; 83(3): 407–411.
9. Hemminki K., Tretli S., Olsen J.H., et al. Familial risk in nervous system tumours: joint Nordic study. Br J Cancer. 2010; 102:1786-1790.
10. Смулевич В.Б., Соленова Л.Г. Белякова С.В. Факторы онкологического риска у детей. Российский онкологический .журнал. 2001; 3:43-45.
11. Friedman D.L., Kadan-Lottick N.S., Whitton J. et al. Increased risk of cancer among siblings of long-term childhood cancer survivors: a report from the childhood cancer survivor study. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2005; 14 (8): 1922-1927.
12. Verkasalo P.K., Kaprio J., Koskenvuo M., Pukkala E. Genetic predisposition, environment and cancer incidence: a nationwide twin study in Finland, 1976-1995. Int J Cancer.1999; 83:743-749.
13. Sankila R. Risk of cancer among offspring of childhood-cancer survivors. Association of the Nordic Cancer Registries and the Nordic Society of Paediatric Haematology and Oncology. N Engl J Med. 1998; 338 (19):1339-1344.
14. Madanat-Harjuoja L-M.S., Malila N., Lahteenmaki P., et al. Risk of cancer among children of cancer patient – a nationwide study in Finland. Inter J Cancer. 2009; 126 (5): 1196-1205
15. Johnson K.J, Carozza S.E, Chow E.J., et al. Parental age and risk of childhood cancer: a pooled analysis. Epidemiology. 2009; 20(4): 475-83.
16. Crump C. Sundquist J., Sieh W .,Winkleby W., et al. Perinatal risk factors for Wilms tumor in a Swedish national cohort. Eur J Epidemiol. 2014. 29^191-197.
17. Williams C., Constantine A., Sutcliffe A. Systematic review and meta-analysis of cancer risk in children born after assisted reproduction. Arch Dis Child 2011;96:A6 doi:10.1136/adc.2011.212563.1316
18. Williams C.L.,. Bunch K.J., Stiller Ch.A., M.A., et al. Cancer risk among children born after assisted conception. N Engl J Med. 2013; 369:1819-1827.
19. Milne E., Greenop K.R., Metayer C., et al. Fetal growth and childhood acute lymphoblastic leukemia: findings from the childhood leukemia international consortium. Int J Cancer. 2013;133(12):2968-2979.
20. Bjørge T., Sørensen H.T., Grotmol T., et al. Fetal growth and childhood cancer: a population-based study. Pediatrics. 2013;132 (5):1265-75.
21. Смулевич В.Б., Соленова Л.Г. Профессия родителей и онкологический риск у детей. Инф.бюллетень «Первичная профилактика рака». М: РОНЦ РАМН. 2006; 1(3):21-24.
22. Meinert R., Kaletsch U., Kaletsch P., et al. Association between childhood cancer and ionizing radiation: results of a population-based case-control study in Germany. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev.1999; 8 (9):793-799.
23. Harvey E.B., Boice J.D. Jr., Honeyman M., Flannery M. Prenatal X-ray exposure and childhood cancer in twins. N Engl J Med. 1985; 312:541-545.
24. Wakeford R., Little M.P. Risk coefficients for childhood cancer after intrauterine irradiation: a review. Int J Radiat Biol. 2003;79(5): 293-309.
25. Pearce M.S, Salotti J.A, Little M.P, et al. Radiation exposure from CT scans in childhood and subsequent risk of leukaemia and brain tumours: a retrospective cohort study. Lancet. 2012;380 (9840): 499-505.
26. Walsh L, Shore R, Auvinen A, Jung T, Wakeford R. Risks from CT scans-what do recent studies tell us? J Radiol Prot. 2014;34(1):E1. doi: 10.1088/0952-4746/34/1/E1.
27. Miglioretti D.L, Johnson E., Williams A., et al.The use of computed tomography in pediatrics and the associated radiation exposure and estimated cancer risk. JAMA Pediatr. 2013;167(8):700-707.
28. Pearce M.S., Hammal D.M., Dora M.T., et al. Paternal occupational exposure to electro-magnetic fields as a risk factor for cancer in children and young adults a case-control study from the North of England. Pediatr Blood Cancer. 2007; 49 (3): 280-286.
29. Olshan A.F. De Roos A.J., Teschke K., et al. Neuroblastoma and parental occupation. Cancer Causes Control. 1999; 10 (6): 539-549.
30. Тихонова Г.И. Производственные воздействия электромагнитных излучений на родителей и гемобластозы у детей. Инф. Бюллетень «Первичная профилактика рака». РОНЦ РАМН. 2007; 2(6):17-19.
31. Ahlbom A., Day N., Feichting M., et al. A pooled analysis of magnetic fields and childhood leukemia. Br J Cancer.2000; 83 (5): 692-698.
32. Hardell.L., Carberg M., Soderquist F., et al. Long-term use of cellular phones and brain tumors: increased risk associated with use for > or = 10 years. Occup Environ Med. 2007; 64 (9): 626-632.
33. Graham T. Children banned from sunbeds to combat skin cancer risk. Oct.2008. http//www.telegraph.co.uk/health/3183304/.
34. Sasco A.J. и Vainio H. From in utero and childhood exposure to parental smoking to childhood cancer: a possible link and the need for action. Hum Exp Toxicol.1999; 18 (4):192-201.
35. Infante-Rivard C., El Zein M. Parental consumption and childhood cancers: a review. J Toxicol Environ Health B. Crit Rev. 2007; 10 (1-2):101-129.
36. McKinney P.A., Raji O.Y., Feltbower R.G., Van Tongeren M. Health and Safety Executive. Research Report 661.2008. 97 p.
37. McKinney P.A., Fear N.T., Stockton D. Parental occupation at periconception: finding from the United Kingdom Childhood Cancer Study. Occup Environ Med.-2003; 60(12): 901-909.
38. Cordier S., Monfort C., Filippini G., et al. Parental exposure to polycyclic aromatic hydrocarbons and the risk of childhood brain tumors: The SEARCH International Childhood Brain Tumors Study. Am J Epidemiol. 2004; 159 (12): 1109-1116.
39. Mutanen P., Hemminki K. Childhood cancer and parental occupation in the Swedish Family-Cancer Database.J Occup Environ Med.2001; 43 (11):952-958.
40. Sung T.I., Wang J.D., Chen P.C. Increased risk of cancer in the offspring of female electronic workers. Reprod Toxicol.2008; 25 (1):115-119.
41. Jurevich J., Hanke W., Exposure to pesticides and children health: overview of current epidemiological evidence. Exposure to pesticides and risk of childhood cancer. European epimarker. 2006;10 (4):1-8.
42. Valery P.C., McWhirter W., Sleigh A., et al. Farm exposures, parental occupation, and risk of Ewing’s sarcoma in Australia: a national case-control study. Cancer Causes Control.2002; 13 (3): 263-270.
43. Colt J.S., Blair A. Parental occupational exposures and risk of childhood cancer. Environ Health Perspect. 1998; 106(Suppl 3): 909–925.
44. Lowengart R.A., Petrs J.m., Ciconi С. еt al. Childhood leukemia and parents’ occupational and home exposures. J Natl Cancer Inst. 1987; 79:39-46
45. Schüz J., Weibkopf Th., Kaatsch P. Medication use during pregnancy and risk of childhood cancer the offspring. Eur J Pediatr.2007; 166: 433-441
46. Raaschou-Nielson O., Hertel O., Thomson B.L., Olsen J.H. Air pollution from traffic at the residence of children with cancer. Am J Epidemiol.2001; 153(5):433-443.
47. Knox E.G. Childhood cancer and atmospheric carcinogens. J Epidemiol Community Health. 2005; 58: 101-105.
48. Reynolds P., Von Behren J., Gunier R.B., et al. Agricultural pesticide use and childhood cancer in California. Epidemiology. 2005; 16 (1): 93-100.
49. Belson M., Kingsley B., Holmes A. Risk factors for acute leukemia in children: a review. Environ Health Perspect. 2007; 115 (11): 138-145.
50. Menegaux F., Baruchel A., Bertrand V., et al. Household exposure to pesticides and risk of childhood acute leukemia. Occup Environ Med. 2006; 63: 131-134.
51. Butt C.M., Congleton J., Hoffman K., et al. Metabolites of organophosphate flame retardants and 2-ethylhexyl tetrabromobenzoate in urine from paired mothers and toddlers. Environ Sci Technol. 2014; 48 (17): 10432–10438.
52. Oksuzyan S, Crespi C.M, Cockburn M., Mezei G, Kheifets L. Birth weight and other perinatal factors and childhood CNS tumors: a case-control study in California. Cancer Epidemiol. 2013; 37(4): 402-409.
53. Linaberry A.M., Erhardt E.B., Fonstad R.K., et al. Infectious, autoimmune and allergic diseases and risk of Hodgkin lymphoma in children and adolescents: A Children’s Oncology Group study. International Journal of Cancer. 2014; 135 (6): 1454–1462.
54. Clinical epidemiology of acute lymphoblastic leukemia. Ed. J.M. Mejia-Arangure. 2013. under CC BY 3.0 license. http://dx.doi.org/10.5772/52716
55. Bermejo J.L, Sundquist J., Hemminki K. Risk of сancer among the offspring of women who experienced parental death during pregnancy. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2007; 16:2204-2206.
56. Vogt R., Bennett D., Cassady D., et al. Cancer and non-cancer health effects from food contaminant exposures for children and adults in California: a risk assessment. Environ Health. 2012; 11:83-97.
57. R., Yu C.L., Wu M.T., et al. A case-control study of parental occupation, leukemia, and brain tumors in an industrial city in Taiwan. J Occup Environ Med. 2004; 49 (9): 985-992.
58. Ингель Ф.И. Выраженность эмоционального стресса как мера адаптивного потенциала организма человека. В кн. Неинвазивные методы в оценке здоровья населения. Под ред. Ю.А.Рахманина. М. РАМН. 2006: 259-273.
59. Hertzman C., Boyce T. How experience gets under the skin to create gradients in developmental health. Annual Review of Public Health. 2010; 31: 329-347.
60. Morton P.M., Schafer M.H., Ferraro K.F. Does childhood misfortune increase cancer risk in adulthood? Journal of aging and health. 2014; 24 (6):948-964.
61. Рубцова Н.Б. Обеспечение безопасности пользователей сотовой связи. Инф.Бюлл. «Первичная профилактика рака». М. РОНЦ РАМН. 2008; 1-2 (7-8): 40-41.
62. Flower K.B., Hoppin J.A., Lynch C.F., et al. Cancer risk and parental pesticide application in children of agricultural health study participants. Environ Health Perspect. 2004; 112 (5): 631-635.
63. Mueller B.A., Newton K., Holly E.A., Preston-Martin S. Residential water source and the risk of childhood brain tumors. Env Health Perspect. 2001; 109 (6):551-556.
64. Mosby T.T., Cosgrove M., Sarkardei S., et al. Nutrition in adult and childhood cancer: role of carcinogens and anti-carcinogens. Anticancer research. 2012; 32: 4171-4192.
65. Соленова Л. Г. Онкологическая заболеваемость детей в России. Информационный бюллетень «Первичная профилактика рака». М: РОНЦ РАМН. 2007; 2 (6):12–15.
66. Соленова Л.Г. Факторы онкологического риска у детей и подходы к профилактике их воздействия. Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. 2011; 90 (4): 120-126.

Материал подготовлен д.б.н. Соленовой Л.Г.
ФГБУ НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина МЗ России