В системе здравоохранения определение доли заболеваний, вызываемых различными факторами риска, является полезным инструментом для оценки их роли в заболеваемости и преждевременной смертности населения. Оценка бремени профессиональных заболеваний дает понимание масштаба и относительной важности различных вредных профессиональных воздействий, обеспечивая необходимой информационной базой расстановку приоритетов при разработке научно-исследовательских и профилактических программ.
Профессиональный рак, как и другие профессиональные заболевания, согласно Российскому законодательству и руководству Международной Организации Труда (МОТ), определяется как хроническое или острое заболевание работника, являющееся результатом воздействия на него вредного (вредных) производственного (производственных) фактора (факторов) и повлекшее временную или стойкую утрату им профессиональной трудоспособности». Это определение охватывает профессиональные и профессионально-обусловленные заболевания. Вместе с тем, эти заболевания имеют различный юридический статус, и заболеваемость ими выражается разными показателями.
Профессиональная заболеваемость — показатель числа вновь выявленных в течение года больных с профессиональными заболеваниями и отравлениями, рассчитанный на 100, 1 000, 10 000, 100 000 работников, т.е. для выражения частоты профессиональных заболеваний используются интенсивные показатели.
Производственно-обусловленная заболеваемость — заболеваемость (стандартизованная по возрасту) общими заболеваниями различной этиологии (преимущественно полиэтиологичными), имеющая тенденцию к повышению числа случаев по мере увеличения стажа работы во вредных или опасных условиях труда и превышающая таковую в группах, не контактирующих с вредными факторами. Профессионально-обусловленная заболеваемость выражается в стандартизованных показателях [1].
Профессиональное заболевание определяется на основе оценки индивидуальных характеристик заболевшего, таких как неблагоприятный профессиональный фактор, стаж работы в условиях его воздействия, характер нарушения здоровья, диагноз и оценка степени нетрудоспособности, что влечет за собой установление компенсационных выплат. Профессиональный рак, таким образом, как и любое другое профессиональное заболевание, является понятием не только и не столько медицинским, сколько юридическим. В связи с этим, как правило, число профессиональных заболеваний ограничивается случаями, в которых профессиональный фактор является определяющей или ведущей причиной. Под эту категорию попадают не все заболевания, в этиологии которых вредные производственные воздействия играют существенную роль. Профессионально-обусловленное заболевание (ПОЗ), отвечающее согласно выше приведенному определению критериям профессионального заболевания и будучи по существу его частным случаем, как таковое в нормативных документах не рассматривается, и его оценка носит не индивидуальный, а статистический характер, выраженный показателями относительного риска.
Эти определения согласуются с концепцией ВОЗ профессионально-обусловленных заболеваний, включающей профессиональные заболевания и общие заболевания в работающем населении, «в возникновение которых производственная среда и выполнение производственных операций, будучи одним из производственных факторов, вносят существенный вклад» [2]. Профессиональный компонент присутствует во многих распространенных заболеваниях населения, даже не являясь их основной причиной.
Заболевания, связанные с работой, влекут за собой большие потери для работающих, работодателей и общества в целом. Доля многих заболеваний, так называемая атрибутивная фракция (АФ), обусловленная производственными воздействиями, может быть значительной несмотря на то, что заболевание не рассматривается как профессиональное. Наряду с АФ часто мерой для сравнения бремени профессиональных и профессионально-обусловленных заболеваний является показатель, оценивающий суммарное «бремя болезни», — годы жизни, скорректированные по нетрудоспособности — DALY (сокр. от «Disability-adjusted life year»), т.е. прожитые на инвалидности.
В нескольких исследованиях, выполненных в разных странах различными методами, была оценена доля злокачественных новообразований (ЗНО), обусловленных профессиональными воздействиями. Диапазон оценок составил от 3 до 10% вследствие различий в числе рассмотренных локализаций рака и канцерогенных факторов [3]. Оценки доли профессионального рака в общей онкологической заболеваемости и смертности населения варьируют в пределах одной страны в зависимости от методов расчета, применяемых разными авторами, насыщенности территорий канцерогеноопасными производствами, их технического состояния, используемых технологий, определяющих состояние условий труда, и пр. В частности, оценки доли профессионального рака легкого варьируют от 3% до 40%, а в пределах США от 3% до 17% [4]. Локализациями ЗНО с наибольшей долей смертей в общей популяции, которые могут быть отнесены к профессионально обусловленным, являются: лёгкое (17%), губа-полость рта-глотка (9%), мочевой пузырь 8%), простата (6%), гортань (6%), болезнь Ходжкина и лимфомы (5%). Мезотелиома в 85% случаев обусловлена производственным воздействием асбеста [5].
Не все виды промышленного производства равнозначны по характеру и уровню экспозиции работников к канцерогенам. Английские исследователи включили в анализ профессионально-обусловленной заболеваемости в Великобритании свыше 40 канцерогенов, относящихся к группе 1 и 2А по классификации МАИР, и 20 локализаций рака. В качестве латентного периода развития ЗНО в связи с экспозицией к канцерогенам для солидных опухолей был принят период в 10-50 лет, для опухолей кроветворной системы – 0-20 лет. По их расчетам, 56% ПОЗ рака у мужчин приходится на строительную индустрию, у женщин 54% этих случаев обусловлено работой с ночными сменами (рак молочной железы) [6].
По расчетам, в мировом масштабе ежегодно 152000 случаев смерти от ЗНО может быть обусловлено производственным воздействием канцерогенов (рак легкого 102000, лейкемия 7000, мезотелиома 43000) и 1,6 млн. DALY, в основном за счет рака легкого и мезотелиомы [7]. По оценкам, относящимся к профессионально-обусловленной онкологической заболеваемости в 28 странах Европейского Союза (ЕС), там в 2012 г. диагностировано 122600 новых случаев ЗНО (в диапазоне 91500-150500), связанных с производственной экспозицией к канцерогенам в прошлом. Число смертей от ЗНО, обусловленных этим фактором, оценивается в 79700 (в диапазоне 57700-106500) случаев. В результате этого население ЕС, в целом, из-за преждевременной смерти потеряло почти 1,2 (0,8-1,6) млн лет жизни. Ежегодные затраты на лечение и производственные потери оцениваются для ЕС в 4-7 миллиардов евро. Если добавить сюда потери, обусловленные преждевременной смертью, то общий экономический ущерб, приносимый обществу, составит 334 (242-440) миллиардов евро в год [5].
При различии оценок важным является общее понимание того, что эти потери могли бы быть предотвратимы профилактическими мерами, устраняющими или снижающими воздействие канцерогенных производственных факторов. Применительно к профилактике профессионального рака важность определения профессиональных групп с повышенной профессионально-обусловленной заболеваемостью ЗНО заключается в том, что они являются первостепенными объектами первичной и вторичной профилактики. Отсюда вытекает необходимость мониторинга профессионально-обусловленной заболеваемости работников, подвергающихся воздействию вредных производственных факторов, и оценки ее тенденций. Общественные усилия и административную деятельность на предприятиях следует направить на предупреждение риска хронических заболеваний с длительным периодом развития, что могло бы существенно уменьшить DALY. Например, при устранении профессионального воздействия канцерогенных факторов можно было бы снизить число случаев мезотелиомы на 70% (асбест), синоназального рака на 20% (древесная пыль, формальдегид и др.), рака легкого на 12% (различные аэрозоли и химические соединения) и рака гортани на 5% (асбест и др.).
Общеевропейская стратегия контроля производственной экспозиции к канцерогенам изложена в Директиве ЕС от 2004 г, в которой приоритет отдается контролю агентов, вызывающих наибольшее число ЗНО и других заболеваний профессиональной этиологии. Важна оценка индивидуального риска особенно в группах работников, подвергающихся воздействию высоких уровней опасных соединений. Многие социально значимые заболевания прогрессируют медленно, и поэтому на ранних стадиях риску их развития не уделяется достаточного внимания. Снижение экспозиции к канцерогенам и обусловленного ими риска особенно необходимо в случаях, когда он достаточно не осознается работодателями и работниками [8].
С заболеваниями, вызывающими инвалидность и/или длительную нетрудоспособность, связаны основные экономические потери работников, предприятий и общества в целом. Их расчет может быть полезным стимулом для осознания необходимости принятия профилактических мер и мотивацией для улучшения условий труда [9]. Для России осознание необходимости развития стратегии профилактики профессионального рака особенно важно для реализации Указа Президента (№ 204 от 7.05.2018 г.), в котором определены значения целевых индикаторов, планируемых достичь к 2024 г. в рамках нового федерального проекта. Главный из них – снижение смертности от новообразований до 185,0 на 100 тыс. населения, что ниже уровня 2017 г. (200,6) почти на 8%. В контексте решения этой задачи целесообразно проведение оценок вклада профессиональных факторов в онкологическую заболеваемость и смертность населения, а также экономических потерь, обусловленных ими, на основании статистических и эпидемиологических отечественных данных c последующей расстановкой приоритетов в профилактике рака.
Соленова Л.Г. ,
доктор биологических наук ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава РФ
Литература
- Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии классификации условий труда. Р2.2.2006-05.
- https://oshwiki.eu/wiki/Burden_of_occupational_diseases
- Rushton L. The global burden of occupational disease. Curr Envir Health Rpt .2017 4:340–348. DOI 10.1007/s40572-017-0151-2.
- Madia F., Worth A., Whelan M., Corvi R. Carcinogenicity assessment: Addressing the challenges of cancer and chemicals in the environment. Environ Inter. 2019. 128:417-429.
- W.P. Jongeneel P.E.D. Eysink D. Theodori H.H. Hamberg-van Reenen J.K. Verhoeven Work-related cancer in the European Union. Size, impact and options for further prevention. RIVM Letter report 2016-0010
- Rushton L., Hutchings SJ, Fortunato L,et al. Occupational cancer burden in Great Britain. Br J Cancer. 2012; 107 Suppl 1,:S3-7
- Driscoll T, Nelson DI, Steenland K, Leigh J, Concha-Barrientos M,Fingerhut M, et al. The global burden of disease due to occupational carcinogens. Amer J Indust Med. 2006;48:419–31.
- Directive 2004/37/EC of the European Parliament and the Council of 29 April 2004 on the protection of workers from the risks related to exposure to carcinogens or mutagens at work (Sixth individual Directive within the meaning of Article 16(1) of Council Directive 89/391/EEC). http://europa.eu/legislation_summaries/employment_and_social_policy/health_hygiene_safety_at_work/c11137_en.htm
- Eero Priha. Burden of occupational diseases. https://oshwiki.eu/wiki/Burden_of_occupational_diseases