IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans.
Combined estrogen-progestogen contraceptives and combined estrogen-progestogen
menopausal therapy. Vol. 91. Lyon; France. – 2007.
(Информация о монографиях Международного агентства по изучению рака,
посвященных оценке канцерогенного риска для человека)
Подготовлено д.б.н. Соленовой Л.Г.
ГУ «Российский онкологический научный центр
им. Н.Н. Блохина» РАМН
Информационный бюллетень
«Первичная профилактика рака», №1-2(7-8), 2008
Комбинированные эстроген-прогестоген контрацептивы
Впервые оральные гормональные контрацептивы, обладающие способностью подавлять овуляцию, были предложены к применению в конце 50-х годов прошлого столетия в Соединенных Штатах Америки. Оттуда в 60-е годы началось их широкое распространение. С тех пор с целью снижения нежелательных эффектов менялись состав, дозы, последовательность применения гормонов. В последние годы ведущей тенденцией стало использование низких доз эстрогена, применение прогестагенов, обладающих меньшим андрогенным действием, разработка разнообразных комбинированных препаратов и различных способов введения. В препаратах последнего поколения наиболее часто используется этинил эстрадиол. Ассортимент предлагаемых прогестагенов очень широк. Эстроген и прогестаген обычно назначаются вместе в виде таблеток для приема во время месячного цикла, т.е. в течение 21 дня принимаются постоянные или варьирующие дозы гормонов с последующим 7-дневным перерывом. Комбинированные гормональные контрацептивы применяются в виде инъекций, подкожных имплантатов или вагинальных колец. Кроме того, эти вещества широко используются для срочной гормональной контрацепции. Препараты, предназначенные для этой цели, содержат высокие дозы гормонов и применяются в экстренных случаях после незащищенного полового акта.
В настоящее время в мире более 100 миллионов женщин (по оценкам это 10% всех женщин репродуктивного возраста) используют комбинированные гормональные контрацептивы, в основном, в виде оральных препаратов – таблеток. Наибольшее распространение они получили в развитых странах (16%), меньшее – в развивающихся (6%). В некоторых развитых странах гормональную контрацепцию использовало более 80% женщин, в развивающихся странах – 32%. В целом, применение комбинированной гормональной контрацепции растет, существенно различаясь в разных странах.
Суммируя данные эпидемиологических и экспериментальных исследований, эксперты МАИР пришли к следующему выводу:
Существует достаточно доказательств канцерогенности для человека комбинированных оральных эстроген-прогестаген контрацептивов. Эта оценка была сделана на основании увеличения риска возникновения рака молочной железы (РМЖ) у женщин, использующих или недавно использовавших эти препараты, а также повышения риска рака шейки матки и печени.
Доказана протективная роль этих препаратов в отношении развития рака эндометрия и яичников.
Экспериментальные данные свидетельствуют о канцерогенности следующих комбинаций: этинилэстрадиола и этинодиол ацетата, местранола и норэтинодрела, этинилэстрадиола и левоноргэстрела, эстрадиола и левоноргестрела.
Комбинации эстрогенов этинилэстрадиола и местранола и прогестагенов норэтинодрела и линэстренола канцерогенны для экспериментальных животных.
Ограниченные доказательства канцерогенности для экспериментальных животных получены в отношении комбинаций этинилэстрадиола и мегэстрола ацетата, местранола или этинилэстрадиола и хлормадинон ацетата, местранола и этинодиол диацетата, местранола и линэстренола, местранола или этинилэстрадиола и норэтистерона, этинилэстрадиола и норгэстрела.
Для следующих прогестагенов существуют ограниченные доказательства их канцерогенности для экспериментальных животных: хлормадинон ацетат, ципротерон ацетат, этинодиол ацетат, мигэстрол ацетат, норэтистерон ацетат и норэтистерон.
Общая оценка
Комбинированные оральные эстроген-прогестаген контрацептивы канцерогенны для человека (Группа 1). Одновременно убедительно показана протективная роль этих препаратов в отношении рака эндометрия и яичников.
Комбинированная эстроген-прогестоген менопаузальная терапия
Комбинированная эстроген-прогестаген менопаузальная терапия (заместительная гормональная терапия – ЗГТ) включает совместное введение эстрогена и прогестагена женщинам, находящимся в менопаузе и постменопаузе. Эти гормоны могут вводиться раздельно или как комбинированные препараты. Вначале применяли только эстроген. Его использование приняло широкие масштабы в 60-е и в начале 70-х годов прошлого столетия, но снизилось после выявления в 1975 г. связи эстрогенотерапии с риском развития рака эндометрия. Когда для снижения риска к эстрогену был добавлен прогестаген, использование комбинированной ЗГТ в 80-е годы снова стало расти, особенно в развитых странах. В настоящее время она назначается женщинам, не имеющим в анамнезе овариэктомии, женщинам же, перенесшим удаление яичников, в качестве ЗГТ назначается только эстроген. Первоначально ЗГТ назначалась для облегчения состояния женщин во время менопаузы, в 90-е годы ее стали широко использовать с целью лечения и профилактики состояний, связанных с процессом старения. Комбинированные эстроген-прогестаген препараты нередко используются в ЗГТ, хотя раздельное введение этих компонентов по-прежнему доминирует. Коммерческие препараты выпускаются в формах, предназначенных для орального, подкожного и вагинального введения. В настоящее время в США наиболее распространенной практикой является постоянное воздействие обоих гормонов в фиксированных ежедневных дозах, в других странах преобладает курс лечения, при котором к ежедневному приему эстрогена периодически добавляется прогестаген. Некоторые комбинации препаратов и дозы, используемые в настоящее время, являются новыми, и их возможные отдаленные неблагоприятные последствия оценить пока невозможно.
На основании анализа эпидемиологических и экспериментальных данных о канцерогенной опасности комбинированной эстроген-прогестаген терапии эксперты МАИР пришли к следующим выводам:
Существуют убедительные доказательства канцерогенности для человека комбинированной эстроген-прогестаген терапии в отношении РМЖ, а также рака эндометрия в тех случаях, когда прогестагены принимаются менее 10 дней в месяц. При ежедневном приеме прогестагенов есть основание предполагать отсутствие канцерогенности этой терапии для эндометрия. Риск рака эндометрия тем меньше, чем больше число дней в месяце, в течение которых в курс лечения добавлялся прогестаген.
Существуют ограниченные доказательства канцерогенности для экспериментальных животных коньюгированных эквин эстрогенов в сочетании с ацетатом медроксипрогестерона.
Общая оценка
Комбинированная эстроген-прогестаген менопаузальная терапия канцерогенна для человека (Группа 1).