Место первичной профилактики в противораковой борьбе, приоритетные направления, эффективность

Профессор, д.м.н. А.П. Ильницкий (Глава из книги «Первичная профилактика рака», 2023)

Видный немецкий военный теоретик и историк Карл Клаузевиц (1780-1831), участник Отечественной войны 1812 г. в составе русской армии, писал: « … война есть не что иное, как продолжение государственной политики иными средствами». Применительно к теории и практике борьбы со ЗН это звучит следующим образом: лечение злокачественных опухолей (т.е., зачастую, грубое вмешательство в организм) есть не что иное, как продолжение профилактики онкологических заболеваний иными средствами. Очередь врача-клинициста наступает лишь тогда, когда профилактика не дает нужного эффекта или она вообще не применяется. Именно состояние и степень развития профилактики в решающей мере определяют уровень заболеваемости (в этом случае речь идет о первичной профилактике), а также смертности (имеется в виду вторичная и третичная профилактики рака) населения от злокачественных новообразований (ЗН).

Первичная профилактика рака является основополагающим элементом комплексной системы профилактики ЗН, включающей первичную (доклиническую), вторичную (клиническую), а также третичную (противорецидивную) профилактику рака (табл. 1.1.1). Одна из особенностей этих этапов противораковой борьбы (помимо целей и методов) – постепенное сокращение контингента, охватываемого мероприятиями каждого из них (рис. 1.1.3)

Таблица 1.1.1 Комплексная профилактики злокачественных новообразований (содержание и цели)

Этап	Содержание	Цель
Первичная профилактика рака	Предупреждение возникновения злокачественных опухолей и предшествующих им предопухолевых состояний	Снижение заболеваемости
Вторичная профилактика рака*	Раннее выявление и лечение предопухолевых и ранних стадий опухолевых заболеваний	Уменьшение смертности и инвалидизации
Третичная профилактика рака	Предупреждение возникновения рецидивов заболевания после завершения основного курса лечения, а также их раннее выявление и лечение	Предупреждение рецидивов

* Сравнительно недавно появилась концепция “cancer interception” (interception – преграждать, перехватывать) (Blackburn E.H., 2011), смысл которой состоит в активном прерывании процесса развития рака (канцерогенеза) на ранних стадиях, до формирования клиниески выраженной опухоли. Концепция была воспринята другими исследователями (например, Albini A. et al., 2016; и др.). С нашей точки зрения, это то, что у нас и других авторов носит название «вторичной профилактики».

Рис. 1.1.4 Основные источники формирования первичной профилактики рака

Первичная профилактика рака (ППР) – это междисциплинарная область, объединяющая усилия и достижения многих направлений науки и практики (рис. 1.1.4) с целью предупреждения возникновения у населения злокачественных опухолей и предшествующих им предопухолевых состояний. Реализация комплекса мероприятий ППР – важнейший элемент в системе мер по снижению онкологической заболеваемости населения.

Теоретической основой ППР являются достижения в области онкологии, гигиены, иммунологии, генетики, биохимии, эндокринологии, геронтологии и в других областях медицины и биологии, а также психологии, социологии и экономики, позволяющие формировать профилактические направления, внедрять новые методы профилактики и т.п. (рис. 1.1.4).

Стратегическая цель ППР – снижение онкологической заболеваемости населения^[1]. Именно состояние и степень развития первичной профилактики во всем ее многообразии в решающей степени определяют уровень заболеваемости, а затем и смертности населения от злокачественных новообразований. Для достижения этой стратегической цели используются три тактических подхода: популяционный (пример – антитабачная кампания, проводимая в рамках всей страны, а также в мировом масштабе), групп повышенного риска (пример – работники, контактирующие с канцерогенными факторами на конкретном производстве) и индивидуальный (в первую очередь – коррекция факторов образа жизни).

В свое время мы следующим образом сформулировали основные принципы ППР^[2] (Ильницкий А.П., Соловьев Ю.Н., 1984):

«1. Охват профилактическими мероприятиями, направленными на предупреждение возникновения не только опухолей, но и предопухолевых состояний, всего населения без различий возраста, пола и профессии.

2. Осуществление этих мероприятий в течение всей жизни, начиная с момента формирования эмбриона в организме матери.

3. Комплексный характер профилактики предусматривает реализацию различных видов (направлений – см. далее – А.И.) первичной профилактики, основанных на изучении и оценке факторов окружающей среды и состояния организма человека.

4. Дифференцированный характер профилактических мероприятий учитывает особенности организма в разных возрастных группах, а также особенности опухолей различных органов и систем».

В главном названные принципы остаются верными и сейчас (с учетом необходимости применения в ряде случаев иных тактических подходов для их реализации). Действительно, в идеале мероприятиями ППР должно быть охвачено все население отдельного региона и нашей страны в целом. Однако в настоящее время в силу ряда причин, в первую очередь социально-экономических, выполнение этого требования не всегда реально. В связи с этим важной задачей является выделение групп (контингентов) повышенного (высокого) онкологического риска, т.е. групп лиц, у которых вследствие возможного воздействия канцерогенных факторов (химических, физических, биологических, социальных, психоэмоциональных) или особенностей организма (генетических, иммунологических, эндокринологических и др.), вероятность возникновения ЗН выше, чем у основной части населения. Именно на них в первую очередь и должны быть направлены мероприятия ППР. Группы повышенного онкологического риска формируются с использованием разных критериев. В частности, это могут быть работники канцерогеноопасных предприятий; лица с наследственной предрасположенностью к возникновению ЗН; лица, перенесшие сильный психоэмоциональный стресс с последующей длительной депрессией, и т.д.

Формирование основных направлений ППР происходило, главным образом, в течение 1970-1980-х годов. Своеобразной апробацией идеи подобного структурирования ППР явилось издание сборника «Первичная профилактика рака» (1986 г.), многократно цитировавшегося впоследствии, в котором представители разных медицинских специальностей изложили свою точку зрения по этому вопросу.

В сборнике были опубликованы статьи, аргументировавшие целесообразность их формирования.

В настоящее время они могут быть представлены следующим образом: онкогигиеническая профилактика, биохимическая (химиопрофилактика), медико-генетическая профилактики, иммунобиологическая профилактика, эндокринно-возрастная профилактика, просветительная и воспитательная противораковая работа (табл. 1.1.2).

Таблица 1.1.2 Основные направления первичной профилактики рака (Ильницкий А.П., Соловьев Ю.Н., 1986; с изменениями и дополнениями)

Направление ППР	Основная цель	Степень разработанности и возможность практического применения
Онкогигиеническая профилактика	Выявление и устранение возможности воздействия на человека канцерогенных факторов окружающей среды, коррекция особенностей образа жизни (ЗОЖ*)	Наиболее разработанное и широко применяемое направление ППР
Биохимическая профилактика (химиопрофилактика)	Предотвращение бластомогенного эффекта от воздействия канцерогенных факторов путем применения определенных химических соединений, препаратов и продуктов, а также биохимический мониторинг действия канцерогенов на организм человека	Направление достигло степени практического применения. Продолжается поиск и апробация реальных путей эффективного применения накопленной информации
Медико-генетическая профилактика	Выявление семей с наследственной или семейной предрасположенностью к онкологическим заболеваниям, их прослеживание и организация профилактических мероприятий	Возможно создание системы медико-генетической профилактики онкологических заболеваний, включающей мероприятия первичной и вторичной профилактики рака
Иммунобиологичес-кая профилактика	Вакцинопрофилактика опухолей, вызываемых вирусами и бактериями. Выявление лиц с нарушениями иммунного статуса, способствующими возникновению опухолей, проведение мероприятий по его коррекции, а также защите от возможных канцерогенных воздействий.	Реальны разработка и проведение эффективных профилактических мероприятий. Начата и успешно развивается вакцинопрофилактика некоторых вирусозависимых опухолей
Эндокринно-возрастная профилактика	Выявление дисгормональных состояний, а также возрастных нарушений гомеостаза, способствующих возникновению и развитию опухолей, и их коррекция	Частично используется на практике. Необходима дальнейшая концентрация усилий для разработки и реализации этого направления
Просветительная и воспитательная противораковая работа	Воспитание у населения адекватного отношения к диагнозу «рак», информирование населения о канцерогенных факторах, мерах профилактики, ранних признаках ЗН и алгоритме действий в случае их появления. Формирование здорового образа жизни	Направление широко и эффективно реализуется в экономически развитых странах. В нашей стране это одно их наименее разрабатываемых и реализуемых направлений ППР (пожалуй, кроме борьбы с курением)

* Здоровый образ жизни

Приведенное деление ППР представляется полезным, поскольку каждое из направлений имеет свою цель, свой набор методических подходов, используемых для ее достижения, а также свои пути решения.

По сравнению с серединой 80-х годов(Ильницкий А.П., Соловьев Ю.Н., 1984, 1986) изменилась (в соответствии с развитием науки и практики) степень разработанности и практического применения направлений ППР, добавилось просветительное и воспитательное направление. Подобные изменения могут происходить и в дальнейшем.

Названными выше не исчерпывается все многообразие возможных направлений ППР: по мере развития науки, накопления новых данных в медицине, биологии, по мере прогресса в технологических областях и других сферах деятельности человека будут возникать новые направления ППР (в частности, например, формирование профилактического направления, основанного на достижениях биоинженерии и биоинформатики). К этому не только надо быть готовым, но и активно вести систематический поиск с целью своевременного выявления новых перспективных профилактических направлений.

В этом отношении интересна концепция «Первичная профилактика рака. Стратегия XXI века» (Заридзе Д.Г., 2001), основанная, главным образом, на возможности использования достижений в области молекулярной биологии (табл. 1.1.3). Основное внимание в ней уделено оценке индивидуальной экспозиции к канцерогенным веществам и индивидуальной чувствительности организма, которые могут быть полезными при формировании групп риска, а также при разработке индивидуальных профилактических рекомендаций.

Таблица 1.1.3 Первичная профилактика рака. Стратегия XXI века (Д.Г. Заридзе, 2001)

I. Снижение экспозиции канцерогенных веществ. 1. Определение маркеров экспозиции канцерогенных веществ: аддукты канцероген – ДНК; маркеры раннего биологического эффекта (микроядра, сестринский хроматидный обмен, хромосомные аберрации); онкогены и гены-супрессоры. Химиопрофилактика Вакцинация

II. Снижение индивидуального риска развития рака. Выявление лиц с повышенным генетическим риском развития рака: гены метаболизма канцерогенных веществ; гены репарации ДНК; врожденные мутации в генах-супрессорах (Rb, BRCA1, BRCA2 и др.).

III. Диагностика и лечение молекулярного предрака. Идентификация лиц с молекулярными изменениями, предшествующими цитологическим и гистологическим признакам рака и предрака.

В свое время Н.Н. Петров (1958) следующим образом определил условия, ведущие к образованию ЗН: «Для возникновения злокачественных опухолей необходимы, во-первых, предрасположение, …, во-вторых, реализующие факторы …, и, в-третьих, – экспозиция…. Такова цепь условий, способствующих возникновению опухолей». Позднее (Schmähl D. et al., 1983) была предложена простая формула, описывающая в самом общем виде основные причины возникновения ЗН: С=f(D,E,A), где С (cancer – рак) является функцией (f) предрасположенности организма (D=disposition), интенсивности канцерогенного воздействия (E=esposition) и возраста (A=age). Несмотря на прошедшие годы, смысл этой формализованной идеи сохранился и, как нам представляется, хорошо согласуется с главными направлениями ППР (рис. 1.1.5).

Рис. 1.1.5. Направления первичной профилактики рака и их «цели-мишени» (Ильницкий А.П., 1991)

Существуют разные оценки потенциальной эффективности ППР, некоторые из числа последних приведены в таблице 1.1.4.

Таблица 1.1.4 Оценка эффективности мероприятий ППР

Год	Часть ЗН, которая может быть предотвращена мероприятиями ППР	Источник	Примечание
2011	19%	Inter. conf. environ. occup. determinants of cancer, WHO: Asturias, 2011	Учтены факторы окружающей и производственной среды
2014	1/3–1/2	Vineis P., Wild C.P., 2014
2016	40–50%	Stewart B.W. et al., 2016

В настоящее время в мире определены приоритеты в области ППР, на которых, по мнению специалистов, должны быть сосредоточены основные усилия. В самом общем виде они выглядят следующим образом (табл. 1.1.5). Все они, в основном, реализуются в рамках онкогигиенической, биохимической и иммунобиологической профилактики рака, а также просветительной и воспитательной противораковой работы.

Таблица 1.1.5. Приоритеты в области первичной профилактики рака, признанные мировым научным сообществом*

1.	Борьба с табакокурением и злоупотреблением алкоголем
2.	Рационализация питания
3.	Повышение физической активности и борьба с избыточным весом
4.	Уменьшение воздействия канцерогенных химических и физических факторов (производство, природная среда, жилище)
5.	Профилактика воздействия инфекционных канцерогенных факторов

* Подробнее см. Рекомендации Европейского кодекса борьбы против рака (4-я версия, 2015 г.), а также рекомендации Diet, nutrition, physical activity …, 2018 (глава 3 монографии).

Это главные задачи, решение которых позволяет уже сейчас добиваться реального снижения онкологической заболеваемости населения. Опыт экономически развитых стран (США, Западная Европа) показывает, что систематическая работа в этих направлениях, действительно, позволяет снизить онкологическую заболеваемость (Kohler B.A. et al., 2015).

В конкретной стране выбор приоритетов должен осуществляться с учетом особенностей социально-экономической, политической, экологической и других ситуаций. При этом необходимо учитывать не только потенциальную эффективность профилактических мероприятий, но и в неменьшей степени наличие условий (экономических, кадровых и т.д.), позволяющих их реализовать, без чего достижение положительного результата весьма проблематично, если вообще возможно.

С учетом сказанного, в современной России при выборе приоритетных путей повышения эффективности ППР, следует принимать во внимание 4 важнейших фактора риска, реально существующие уже длительное время в нашей стране и влияющие на уровень онкологической заболеваемости населения: бедность значительной части населения; хронический психоэмоциональный стресс, сопровождающийся депрессией; экологическое неблагополучие, достигающее в некоторых местах масштабов экологической катастрофы, а также совершенно недостаточную информированность населения о причинах рака, ранних признаках его возникновения и мерах профилактики – следствие отсутствия целенаправленной и систематической противораковой просветительной работы (подробнее см. соответствующие главы/разделы монографии). Сумма перечисленных факторов уже сама по себе создает в стране серьезную «онкогенную обстановку».

Учитывая сказанное, а также собственный опыт работы автора в области профилактики рака, можно следующим образом представить приоритетные задачи ППР в современной России (табл. 1.1.6), требующие концентрации сил и средств. Для их решения автор монографии и руководимый им коллектив^[3] свыше трех десятилетий прилагали настойчивые усилия, о некоторых результатах которых будет, в частности, рассказано в последующих главах.

Таблица 1.1.6 Приоритетные задачи первичной профилактики рака в современной России (Ильницкий А.П., 2005)

	Противораковая просветительная работа среди населения
	Формирование нормативно-правовой и методической базы первичной профилактики рака
	Профилактика профессионального рака
	Профилактика рака в группах повышенного риска
	Региональные профилактические программы

На первый взгляд отечественные приоритеты существенно отличаются от признанных в мире (табл. 1.1.5), однако различия эти кажущиеся. Чтобы решить в нашей стране задачи, определенные мировым научным сообществом в качестве приоритетных (а они, безусловно, актуальны и для России), следует применить тактику, отвечающую нынешней социально-экономической ситуации и возможностям страны. Именно такие задачи, с нашей точки зрения, реально выполнимые в условиях современной России и позволяющие успешно продвигаться в развитии профилактического направления, представлены в таблице 1.1.6. Именно на них в первую очередь целесообразна концентрация сил и средств государства.

Важным условием успешного решения проблемы профилактики рака в нашей стране является подготовка специалистов в области ППР, а также возможность дальнейшего повышения их квалификации.

О подготовке специалистов по профилактике ЗН Л.М. Шабад писал: « … в настоящее время можно и должно создавать новый профиль специалиста-гигиениста-онколога, который так же нужен, как хирург-онколог, гинеколог-онколог, патолог-онколог и т.д.» (Л.М. Шабад, 1973). Двумя годами позже известный американский ученый М. Шимкин (M.Shimkin) высказал мысль о своевременности создания новой специальности – «превентивной онкологии» (цит. по T. Reynolds, 2001). Если реально смотреть на вещи, то идея Л.М. Шабада могла быть материализована уже сегодня (и даже вчера).

Один из возможных вариантов ее решения в условиях современной России состоит в подготовке специалистов на краткосрочных курсах повышения квалификации (например, по специальности «общая гигиена») в институтах последипломного образования, работающих в нашей стране. Для этого, естественно, нужна разработка соответствующей программы обучения, учебно-тематического плана, подготовка учебно-методических материалов, да и самих преподавателей, но это все решаемые вопросы.

В 1970-е годы в СССР шла дискуссия о целесообразности организации в стране кафедр онкологии в медицинских институтах (Петерсон Б.Е., Атанасян Л.А., 1971; Блохин Н.Н. с соавт., 1973; и др.) – вопрос, кажущийся в настоящее время самоочевидным, которая завершилась их созданием (кафедры онкологии были организованы приказом Минздрава СССР в 1976 г.). Проблема подготовки онкологов-клиницистов постепенно была решена, однако остается по-прежнему острой и даже усугубляется проблема подготовки специалистов в области профилактики ЗН, которая является важной составляющей противораковой борьбы.

По мере дальнейшего снижения у руководства здравоохранением страны интереса к профилактике ЗН, наблюдающегося после распада Советского Союза, Россия может остаться без последних энтузиастов этого направления, что самым негативным образом скажется на онкологической заболеваемости населения.

• 1. Особенности ППР, осложняющие ее реализацию. Международные тенденции.

Необходимо подчеркнуть ряд особенностей первичной профилактики рака, влияющих на реальность и эффективность ее проведения. Прежде всего, следует учитывать, что под широко используемым термином «рак» объединяется 96 самостоятельных онкологических заболеваний (МКБ–10), вызываемых различными химическими, физическими, биологическими, а также социально-экономическими факторами. Значительные трудности для специалистов, работающих в этой области, создает комплексный характер мероприятий ППР (рис. 1.1.4.), требующий объединения усилий представителей многих областей науки и техники, теории и практики, без чего реальная профилактика ЗН во многих случаях мало эффективна, если вообще возможна.

Немаловажна также необходимость затрачивать на мероприятия первичной профилактики рака значительные средства, хотя в итоге они оказываются существенно менее затратными с учетом получаемого эффекта, чем другие этапы противораковой борьбы, не говоря уже о сохраненном здоровье и качестве жизни сотен тысяч и миллионов людей (Bray F. et al., 2015).

Пожалуй, нет другого раздела противораковой борьбы, который бы в такой степени зависил от экономической ситуации в стране, а также направленности социальной политики, законотворческой и нормотворческой деятельности, как ППР. Иллюстрацией этому может служить пример нашей страны за короткий период времени (1991-2014 гг.) (рис. 1.1.6). Подчеркнем при этом, что мы привели лишь некоторые политические и экономические факторы, не позволившие реализовать конкретные онкопрофилактические мероприятия. В действительности их гораздо больше.

Рис.1.1.6 Некоторые политические и социально-экономические факторы, действовавшие в России и воспрепятствовавшие реализации конкретных мероприятий первичной профилактики рака в стране

Однако, наибольшим препятствием на пути первичной профилактики рака, по единодушному мнению специалистов разных стран, является низкая приоритетность этого этапа противораковой борьбы (Proctor R., 1995; ВОЗ, 2005; Tomatis L., 2006; Coebergh J.-W. et al., 2010 и другие).

На этой стороне проблемы, ввиду ее чрезвычайной важности, следует остановиться подробнее.

У первичной профилактики рака нелегкая судьба. На словах приоритетность ППР подчеркивалась часто, на деле же в большинстве случаев она оставалась и остается без поддержки: когда выделяются средства на развитие онкологии, меньше всего получает (если получает) профилактика^[4]. Показательно в этом отношении содержание научного направления (научной платформы) «онкология» в Стратегии развития медицинской науки в Российской Федерации на период до 2025 года (утверждена распоряжением Правительства РФ от 28.12.2012 г. №2580-р). Перечень основных задач этого направления, решение которых необходимо для «преодоления неблагоприятной ситуации в онкологии», в специальном подразделе «Научная платформа» «онкология» начинался сразу с этапа скрининга и ранней диагностики (вторичная профилактика) ЗН, минуя этап ППР. И, хотя в стратегию включена также «Научная платформа «профилактическая среда», в которой обозначен ряд задач, важных для решения проблемы неинфекционных заболеваний, она лишь в малой степени отражала конкретные задачи, стоящие перед ППР.

Эта же тенденция сохранилась и в национальных руководствах по онкологии, подготовленных в России, в которых тема профилактики ЗН практически отсутствует (Онкология: нац. руковод., 2008; Детская онкология: нац. руковод., 2012).

Наконец, Национальная стратегия по борьбе с онкологическими заболеваниями на долгосрочный период до 2030 года, принятая в 2018 г., в которой ППР среди задач, решаемых этой программой, отнесена на 9-ую (предпоследнюю!) позицию из 10.

Показательно, что в нашей стране издаются десятки научно-практических журналов по различным вопросам клинической онкологии (2021 г. – свыше 30 – см. Приложение 2), и это, безусловно, хорошо. Есть онкологические журналы экспериментально-фундаментальной направленности, но нет ни одного отечественного журнала, посвященного профилактике рака (как тут не вспомнить подзаголовок к статье R.N. Proctor (1995): «Фундаментальные исследования в области рака приносят славу, но реализация уже известных профилактических мероприятий может спасти больше жизней»).

Был короткий период (2005-2009), когда при финансовой поддержке Федеральной целевой программы (ФЦП) нами издавался информационный бюллетень «Первичная профилактика рака», пользовавшийся успехом у специалистов, однако экономический кризис 2008-2009 гг. и прекращение действия ФЦП привело к прекращению его издания. В 2018 году в нашей стране было начато издание на русском языке избранных статей из журнала Американского противоракового общества (CA: a cancer journal for clinicians. Русское издание. Главный редактор – проф. Заридзе Д.Г.), в числе которых статьи профилактической направленности. Безусловно полезный шаг, не удовлетворявший, однако, в достаточной мере потребности нашей профилактической онкологии, которая нуждается в отечественном издании, учитывающем потребности и особенности аудитории.

Положение с ППР в России не является исключением из мировой практики, что, конечно, не может служить утешением или оправданием.

В США в 1990-х годах на 1190 исследований в области лечение рака приходилось только 32 исследования профилактической направленности, 10 из которых были посвящены предупреждению появления второй опухоли у онкологических больных (соотношение исследований клинических и профилактических – 37:1) (Weijer Ch., 1995).

В Великобритании профилактике были посвящены только 3% от числа всех исследований в области онкологии (Coebergh J.-W. et al., 2010).В 2006-2011 гг. в Австралии, США и Канаде профилактической тематике «досталось» лишь 2-3% от финансирования исследований в области рака (Stewart B.W. et al., 2016).

Директор МАИР Ch. P. Wild (2015), активный сторонник профилактического направления в онкологии, оценил финансирование исследований в области профилактики в мире менее чем в 5% от общей суммы, выделяемой на исследования проблемы рака (подавляющая часть финансирования – фундаментальные и клинические исследования).

В 2018 году эксперты МАИР, обсуждая роль социального неравенства в противораковой борьбе и определяя приоритеты исследований, одним из 3-х приоритетных направлений назвали развитие исследований, имеющих целью первичную профилактику рака. При этом по оценке экспертов на эти работы в экономически развитых странах в настоящее время выделяются средства, едва достигающие 10% от общей суммы ассигнований на исследования в области ЗН (Vaccarella S. et al., 2018).

И все-таки, даже подобное скромное финансирование профилактики рака оказалось недостижимым в нашей стране.

В документе А58/16 «Профилактика рака и борьба с ним» 58-ой сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения (2005 г.), говорилось: « … Работа по профилактике рака и борьбе с ним сдерживается в результате низкого уровня приоритетности (выделено нами – А.И.), которая зачастую отдается этой болезни правительствами и министерствами здравоохранения, чрезмерным акцентом на лечение и расходами, связанными с его проведением, а также существенным дисбалансом между ресурсами, выделяемыми на осуществление научных исследований в области рака, и ресурсами, которые ассигнуются на профилактику этой болезни и борьбу с ней».

Выдающийся ученый, специалист в области канцерогенеза и ППР профессор Л. Томатис, на протяжении ряда лет (1982-1993 гг.) возглавлявший Международное агентство по изучению рака (Лион) и хорошо знавший ситуацию во многих странах мира, в специальном разделе своей статьи, озаглавленном «Трудности первичной профилактики рака» (Tomatis L., 2006) писал: «Долгое время исследованиям по первичной профилактике и содействию санитарной и социальной справедливости препятствовали не только относительная ограниченность средств, но и трудность, если не полное отсутствие возможности получения финансовой поддержки для такого рода проектов. В настоящее время некоторые области исследований финансируются более щедро, поэтому оправдание, что другие проекты не могут быть поддержаны из-за недостатка финансирования, сомнительно.

Для блокирования исследований, которые расцениваются как невыгодные для доминирующих экономических сил, в течение некоторого времени используется иной, непрямой, но эффективный механизм. Он состоит в щедром финансировании избранных областей исследований, привлекая, таким образом, внимание ученых для решения задач, отличных от разработки профилактических мер в области охраны здоровья населения. Основной финансовый поток направлен на обширные клинические исследования и изучение механизмов действия, а также генетической предрасположенности, результаты которых широко популяризируются и им гарантируется доступ в авторитетные медицинские издания. Некоторые из этих проектов важны и инновационны, в то время как другие могут быть реализованы только в результате огромных экономических и организационных усилий, которые становятся возможными, благодаря наличию средств. Дело не в том, что эти исследования не должны проводиться, а в том, что они не должны служить для подавления других исследовательских проектов, находящихся за пределами экономических интересов.

Блокирование использованием недостаточного финансирования заменяется, таким образом, блокадой с помощью избытка средств. Чтобы устоять перед соблазном щедрого, надежного финансирования, публикации результатов во влиятельных журналах и перспективой блестящей карьеры, нужно большое мужество, решимость и способность к самопожертвованию точно так же, как они были нужны годы назад, чтобы начать и упорно продолжать исследования в области профилактики в условиях недостаточного или неадекватного финансирования (выделено нами – А.И.). Тот факт, что все еще есть ученые, обладающие таким мужеством и решимостью, является одним из немногих обнадеживающих симптомов в наше лишенное милосердия, корыстное время.

Первичная профилактика, имеющая целью предотвращение заболевания, при ее абсолютном и всеобщем характере, являющемся одной из ее главных характеристик, всегда должна быть высоко приоритетной» (выделено нами – А.И.).

Добавим к сказанному проф. Л. Томатисом: результаты онкопрофилактических мероприятий проявляются через много лет (даже десятилетий) после их проведения, что во многих случаях служит поводом/причиной отодвинуть их реализацию на неопределенный срок под натиском всегда существующих сиюминутных проблем, особенно, когда речь идет о лечении онкологических больных. «Вылеченный рак – зримый успех, предупрежденный – невидимая статистическая абстракция» (Proctor R.N., 1995). В этом высказывании отражена психологическая составляющая проблемы, в значительной степени осложняющая реализацию ППР, однако и она не может служить оправданием, особенно для лиц, отвечающих за здоровье населения, а это не только врачи, а в случае с ППР можно сказать даже не столько врачи, сколько представители власти всех уровней, ответственные за здоровье населения и распределяющие средства для его сохранения и укрепления. Нужно обладать мудростью, дальновидностью и твердостью, чтобы поддерживать профилактическое направление в онкологии (к слову сказать, так же, как в случае других заболеваний). Снижение престижности профилактического направления наносит существенный вред борьбе против рака.

Уже из сказанного видны некоторые важные причины, препятствующие развитию ППР. Это: 1) низкая приоритетность направления у властных структур (правительство, министерство здравоохранения и др.), а также у тех медиков-онкологов, которые определяют политику в онкологии (а это – клиницисты); 2) осуществляемая в соответствии с этим подходом преимущественная (временами – исключительная) поддержка, в том числе финансовая, клинического направления (в меньшей степени фундаментальных исследований) в ущерб профилактике онкологических заболеваний; 3) несомненный психологический компонент, способствующий распределению сил и средств в сторону лечения рака, а не его профилактики.

Насколько диспропорция в подходе к различным этапам противораковой борьбы была сильна даже во 2-ой половине XX века свидетельствует следующий пример. В уже цитировавшемся выше докладе Комитета экспертов ВОЗ «Профилактика рака» (1965 г.) в качестве приложения приводится «Опытный проект по профилактике рака в городе с населением 100 000 жителей». Завершают описание этого проекта «Выводы», в которых, в частности, сказано: «Приведенный выше проект профилактики рака предполагает, что имеются необходимые возможности для быстрого и адекватного лечения всех выявленных предраковых и раковых заболеваний; пока эти условия не обеспечены, нельзя даже пытаться организовать профилактику рака по какой бы то ни было схеме» (выделено нами – А.И.). К сказанному следует только добавить, что близкая точка зрения, к сожалению, встречается и сегодня, правда на уровне международных организаций (ВОЗ, МАИР) это уже, к счастью, невозможно.

Если не изменить ситуацию, то, учитывая непрекращающийся рост онкологической заболеваемости населения в нашей стране (также как во многих других странах мира), требующий все возрастающих расходов на диагностику и лечение, профилактике рака и дальше будет уделяться «остаточное внимание» или о ней вообще могут забыть.

Вместе с тем, в истории онкологии есть примеры того, как решались важные вопросы, имеющие прямое отношение к профилактике рака, когда к этому подключалась власть. Вот некоторые из них в хронологическом порядке.

1956 год. Л.М. Шабад готовит докладную записку, а затем встречается с заместителем председателя Совета Министров СССР А.Н.Косыгиным. Эта встреча в значительной степени повлияла на развитии в нашей стране исследований в области канцерогенов в окружающей человека среде и профилактики их воздействия. Для интенсификации работы в этом направлении выделяется 27 штатных единиц, а также дополнительное финансирование (Л.М. Шабад, Учителя и ученики, 1990). В Институте экспериментальной и клинической онкологии АМН СССР (ныне НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина Минздрава России) создается отдел химического канцерогенеза, который возглавляет Лев Манусович. Одним из ведущих научных и научно-практических направлений отдела стала онкогигиеническая профилактика.

1963 год. Двенадцать видных французских деятелей науки и культуры обращаются к президенту Франции Шарлю де Голлю с просьбой поддержать инициативу по организации многоплановых исследований, направленных на борьбу против рака. Генерал де Голль отреагировал быстро и позитивно– он призвал министров иностранных дел Франции, Великобритании, США и СССР, а также директора ВОЗ встретиться в Париже и обсудить пути реализации этой идеи. Встреча состоялась в декабре 1963 г., в ней приняли участие также министры иностранных дел Германии и Италии. Вслед за этим была проведена серьезная подготовительная работа, прежде чем в рамках 18-й Всемирной ассамблеи здравоохранения состоялось заседание, ознаменовавшее основание Международного агентства по изучению рака (МАИР) (20 мая 1965 г.). Официально агентство начало свою деятельность в мае 1967 г. (Tomatis L., 2005, 2006). Уже на протяжении более 50 лет это наиболее авторитетная, специализированная международная организация ВОЗ в области канцерогенеза и профилактики рака (подробно об истории создания и развитии МАИР см. Saracci R., Wild Ch. P., 2015). Одним из соучредителей МАИР был Советский Союз.

1971 год. По инициативе президента Р.Никсона в США принят «Национальный закон о раке», послуживший началу «войны против рака» (“War against cancer”)^[5] в этой стране. Показательно, что позднее европейские специалисты оценили программу «Европа против рака (1986–2002 гг.)» лишь как «скромный ответ на «Войну против рака» в США» (Coebergh J.-W. et al., 2010), подчеркивая тем самым масштабность действий американских коллег.

К сказанному следует добавить, что все три представителя высшего эшелона власти, о которых шла речь выше, были мотивированы на борьбу против рака: А.Н.Косыгин и Р.Никсон потеряли своих близких, умерших от рака, а Шарль де Голль – личного врача и водителя военного времени, к которым был очень привязан.

Эти примеры подтверждают очевидный тезис: подключение власти к решению проблемы противораковой борьбы, вообще, и ППР, в частности, способно кардинально изменить ситуацию. Именно этого не хватает нашей стране в настоящее время, когда речь идет о первичной профилактике ЗН – пессимистичной странице в современной истории отечественной противораковой борьбы: в России ППР оказалась невостребеванной.

Вместе с тем, есть основания для умеренного оптимизма, который связан, в частности, с позицией ВОЗ и МАИР, считающих профилактику, прежде всего первичную, одним из важнейших направлений противораковой борьбы.

Начиная с 2000-го года, когда 53-ей сессией Всемирной ассамблеи здравоохранения (World Health Assembly, WHA – высший орган ВОЗ) была принята Глобальная стратегия для профилактики и борьбы с неинфекционными заболеваниями (НИЗ) (резолюция WHA 53.17), эта тема находится в области постоянного внимания организации. Было принято решение сконцентрировать внимание на 4-х группах НИЗ: сердечно-сосудистых, злокачественных новообразованиях (далее – рак), хронических обструктивных заболеваниях легких и диабете, которые «объединены общими предупреждаемыми факторами риска, связанными с образом жизни. Этими факторами являются потребление табака, вредное для здоровья питание и физическая неактивность» (Доклад Генерального директора ВОЗ 22.03.2000 г., А53/14). Позднее был выделен еще один фактор – злоупотребление алкоголем. Последовавшее вслед за этим десятилетие (2000-2010 гг.) ознаменовалось принятием ВОЗ ряда документов, направленных на борьбу с каждым из этих факторов риска: Рамочная конвенция ВОЗ по борьбе против табака (2003 г., WHA 56.1), Глобальная стратегия по питанию, физической активности и здоровью (2004г., WHA 57.17), Глобальная стратегия по сокращению вредного употребления алкоголя (2010 г., WHA 63.13). Это стратегические документы по профилактике и борьбе с НИЗ, в том числе против рака, определившие четыре ведущих изменяемых поведенческих фактора риска (табакокурение, нерациональное питание, недостаточная физическая активность, злоупотребление алкоголем) и основные направления борьбы с ними.

Проблема борьбы с НИЗ была поднята на уровень Генеральной ассамблеи ООН, где обсуждалась неоднократно. Началось же это 19-20 сентября 2011 г. в штаб-квартире ООН в Нью-Йорке, когда состоялось Совещание выокого уровня Генеральной Ассамблеи ООН по профилактике неинфекционных заболеваний, являющихся причиной 63% всех случаев смерти на земле (более 36 миллионов человек ежегодно). В декларации совещания, на котором выступили представители около 150 государств-членов ООН, говорится о необходимости приложить все усилия для предотвращения и лечения сердечно-сосудистых, онкологических, хронических легочных заболеваний, а также диабета. При этом главы государств и представители правительств признали, что краеугольным камнем борьбы с этими заболеваниями должна быть профилактика.

Проблема злокачественных новообразований обсуждалась на ассамблеях ВОЗ также отдельно от других НИЗ. Впервые такое обсуждение состоялось в 2005 г. на 58-й Всемирной ассамблеи здравоохранения, принявшей резолюцию «Профилактика рака и борьба с ним» (WHA 58.22). (В докладе Секретариата Исполнительному комитету ВОЗ подчеркивалось: «До настоящего времени ни одна из резолюций Всемирной ассамблеи здравоохранения конкретно не касалась вопросов профилактики рака и борьбы с этой болезнью» – ЕВ 114/3, 2004 г.).

Через 12 лет, в мае 2017 г. семидесятая сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения в своей резолюции «Профилактика рака и борьба с ним в контексте комплексного подхода» (WHA 70.12). отметила «потенциальную возможность предотвращения почти половины всех онкологических заболеваний путем сокращения факторов риска» и призвала «развивать первичную профилактику онкологических заболеваний» (выделено нами – А.И.).

Приведенные примеры демонстрируют возрастающее внимание мировой медицинской общественности к проблеме первичной профилактики рака.

Важную роль в этом процессе играет деятельность Международного агентства по изучению рака – МАИР (International agency for research on cancer – IARC) – специализированного органа ВОЗ, основанного в 1965 г. решением 18-й Всемирной ассамблеи здравоохранения. За прошедшие годы агентство стало высокоавторитетной организацией в области изучения канцерогенных факторов и профилактики рака, прежде всего первичной.

В нашу задачу не входит изложение истории становления и развития МАИР. Интересующиеся могут обратиться к статьям Боговского П.А. (1970), Tomatis L. (2005), юбилейному изданию, посвященному 50-летию МАИР (Saracci R., Wild Ch.P., 2015) или другим публикациям, они многочисленны. Подчеркнем только, что Советский Союз являлся соучредителем этой организации, а в штате МАИР в разное время работали ученые из СССР и Российской Федерации: Г. Банников, П. Боговский, Л. Грицюте, В. Гурцевич, Д. Заридзе, В. Кобляков, В. Крутовских, А. Лихачев, А. Любимов, А. Локтионов, Н. Миронов, В. Пономарьков, М. Стуконис, В. Турусов, В. Худолей (Tomatis L., 2005).

«Когда в 1965 г. было основано МАИР, профилактика была признана столбовой дорогой (key avenue) в противораковой борьбе, т.к. лечение рака имело определенные, но ограниченные возможности. Сегодня и еще более вероятно завтра возрастающая стоимость лечения рака – эффективного или только обещающего быть таким – делает профилактику среди возрастной части населения краеугольным камнем противораковой борьбы. … с самого начала научные программы МАИР были предназначены формировать знания для профилактики» (Saracci R., Wild Ch. P., 2015).

Важнейшим направлением в деятельности агентства явилась программа по оценке факторов, представляющих канцерогенную опасность для человека. Эта работа была начата по инициативе Л. Томатиса в 1969 г., а уже в 1972 г. вышел первый том монографий МАИР серии «IARC monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans». В начале 2021 г. эта серия, насчитывавшая к этому времени уже 128 томов, содержала информацию и оценку канцерогенности 1022 химических, физических и биологических факторов – бесценный источник информации для профилактики ЗН.

В соответствии со специальной программой и классификацией, разработанными в МАИР, факторы/агенты по результатам их рассмотрения и оценки специально создаваемыми экспертными группами, формируемыми из числа ведущих специалистов, относятся к одной из следующих категорий: группа 1 – агенты, канцерогенные для человека; группа 2А – агенты, весьма вероятно канцерогенные для человека; группа 2В – агенты, возможно канцерогенные для человека; группа 3 – агенты не могут быть классифицированы в отношении их канцерогенности для человека. В настоящее время признано, в том числе Всемирной организацией здравоохранения, что реальную опасность для человека представляют те факторы, которые могут быть отнесены к группам 1 и 2А. В таблице 1.3.1 показана количественная динамика оценки канцерогенных агентов/факторов, включавшихся в эти группы, по результатам работы экспертов МАИР. Практика показала правильность такого подхода, поскольку группа 2А явилась важным источником формирования группы 1 – примеры, подтверждающие это, приведены в таблице 1.3.2.

Таблица 1.3.1 Динамика оценки экспертами МАИР канцерогенных факторов, представляющих опасность для человека

Группа канцерогенных факторов	Количество канцерогенных факторов, год
	1979	1987	1997	2000	2020
1 группа. Канцерогенные для человека	18	50	74	80	121
2А группа. Весьма вероятно канцерогенные для человека	6	34	57	64	89
ИТОГО	24	87	131	144	210

Таблица 1.3.2 Примеры перевода экспертами МАИР канцерогенных факторов из группы 2А в группу 1 (по результатам оценки новых данных)

Канцерогенный фактор	Год отнесения фактора к		Источник (том монографий МАИР)
	группе 2А	группе 1
Бенз(а)пирен	1987	2005	Suppl. 7, 92
Формальдегид	1995	2005	62, 88
орто-Толуидин	2000	2008	77, 99
4,4-Метиленбис(2-хлоранилин)	1993	2008	57, 99
Этиленоксид	1987	1994	Suppl. 7, 60, 97
Берилий и его соединения	1980	1993	23, 58
Кадмий и его соединения	1987	1993	Suppl. 7, 58

Это направление деятельности МАИР имеет огромное значение, поскольку дает информацию о канцерогенных факторах, требующих принятия протективных мер. Ценной информацией пользуются многие страны и международные организации, в частности ООН (см. например, документ ООН «Согласованная на глобальном уровне система классификации и маркировки химических веществ»). В полной мере она использована и в нашей стране при разработке отечественных нормативно-правовых документов, хотя, надо сказать, что точки зрения российских экспертов и экспертов МАИР совпадали не всегда – в ряде случаев наши специалисты, основываясь на материалах отечественных исследований, опережали коллег из агентства в оценке степени канцерогенной опасности конкретных факторов или расходились с ними во мнении по этому вопросу (примеры см. раздел 1.4).

Мы не могли не остановиться, хотя бы кратко, на деятельности этих международных организаций (ВОЗ, МАИР), так как они играют важную роль в формировании стратегии и тактики профилактического противоракового направления в мировом масштабе. Дело конкретных стран, в том числе России, следовать или нет их рекомендациям. В случае нашей страны, как об этом уже говорилось выше, дела обстоят не столь оптимистично, как хотелось бы. Вместе с тем, есть пример, свидетельствующий о возможности реализации мероприятий ППР даже в непростых социально-экономических условиях, в которых долгое время находится страна. Речь идет о деятельности Комиссии по канцерогенным факторам, много лет успешно работавшей при Министерстве здравоохранения СССР/России и Роспотребнадзоре.

1. Мы не можем согласиться с подходом (к сожалению, достаточно распространенным), когда в качестве цели ППР называется снижение смертности от злокачественных новообразований. По нашему глубокому убеждению главной целью ППР должно быть именно снижение заболеваемости ЗН, которое в свою очередь влияет на уровень смертности от ЗН. Онкологическое заболевание представляет собой чрезвычайно серьезное испытание для организма, которое необходимо предотвратить. Добавим к этому: больные, получившие противоопухолевое лечение (а это сложный и тяжелый для пациентов процесс), во многих случаях получают инвалидность (в России таких насчитывается уже несколько млн человек), что свидетельствует о серьезных функциональных и органических нарушениях в организме. Наша задача – избежать этого. ↑
2. Много позже смысл первых двух пунктов нашел подтверждение в «Основополагающих принципах» Глобального плана действий по профилактике неинфекционных заболеваний (имеются в виду онкологические, сердечно-сосудистые, хронические заболевания легких и диабет – А.И.) и борьбе с ними на 2013–2020 гг., подготовленного ВОЗ (приложение к документу ВОЗ WHA 66.10 от 27.10.2013 г.), которые (принципы), в частности, включали: «обеспечение всеобщего охвата медико-санитарным обслуживанием» и «охват всего жизненного цикла человека» ↑
3. Лаборатория профилактики канцерогенных воздействий и профессионального рака РОНЦ РАМН ↑
4. Онкология в этом отношении не является исключением. Анализ Федерального закона (ФЗ) РФ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (2011 г.) и Госпрограммы (ГП) «Развитие здравоохранения в Российской Федерации» (2012 г.) дал основание сделать вывод о том, что в случае ФЗ «99% статей закона имеют сугубо лечебную направленность», а в ГП «все силы здравоохранения … направлены на лечение больных людей» (Журавлева И.В., 2013). ↑

5. Любопытно, что эта же терминология (“War against cancer”) была использована сорока годами ранее в заглавии статьи проф. C.Regaud (руководитель лаборатории Пастера Радиевого института Парижского университета), опубликованной в журнале «The Saturday review» 30 мая 1931 г. ↑