Общая характеристика канцерогенных факторов

Первичная профилактика рака в условиях современной России / О роли первичной профилактики рака в борьбе со злокачественными новообразованиями / Общая характеристика канцерогенных факторов

Информационно-методическое письмо
№ 01/8979–1–34 от 18 июля 2011 г.

Канцерогенный фактор (канцероген) – это фактор (химический, физический или биологический), воздействие которого вызывает или достоверно увеличивает частоту возникновения доброкачественных и/или злокачественных опухолей у человека и/или животных. Таково принятое в настоящее время определение этой группы агентов. Канцерогеном может быть вещество, смесь веществ, промышленные продукты, технологический процесс, вирусы, гельминты, природный или бытовой фактор, связанный с особенностями образа жизни. Многообразие факторов значительно осложняет профилактику рака, однако, знание их делает профилактику реальной.

Важной особенностью канцерогенов является, то, что опухоль развивается через длительный период после канцерогенного воздействия. Латентный период, т.е. время от момента воздействия до возникновения опухоли, например, при профессиональном раке, может достигать 15-20 и более лет (латентный период для рака мочевого пузыря, вызванного ароматическими аминами составляет около 18 лет; рак легких и мезотелиомы плевры развиваются через 20–40 лет после воздействия асбестовой пыли, такой же латентный период после воздействия мышьяка и его неорганических соединений для опухолей кожи). Длительность латентного периода зависит от экспозиции – продолжительности и интенсивности воздействия канцерогенов, т.е. действует, закономерность доза–время–эффект. «Срок восполняет дозу» – так кратко сформулировал эту зависимость  основоположник советской экспериментальной онкологии академик Л.М. Шабад, т.е. даже небольшие по интенсивности, но длительные канцерогенные воздействия могут привести к появлению ЗН. Эти особенности учитываются при оценке канцерогенного риска, разработке предельно допустимых концентраций (ПДК), а также для установления профессионального характера обнаруживаемых опухолей.

С практической точки зрения важно учитывать возможность потенцирования (усиления) эффекта при комбинированном действии канцерогенных факторов (например, радон + табакокурение, асбест + табакокурение и др.). Возможен и обратный, тормозящий эффект при совместном действии разных канцерогенов. Потенцировать действие канцерогенов могут неканцерогенные соединения (например, комбинация диоксида серы и полициклических ароматических углеводородов – ПАУ при ингаляционном поступлении). Возможность подобных эффектов от взаимодействия канцерогенных и неканцерогенных факторов среды обитания человека должны учитываться при оценке канцерогенного риска, при планировании и реализации профилактических мероприятий. Они не позволяют упрощенного подхода при оценке конкретной ситуации.

Особого внимания заслуживают возрастные особенности восприимчивости организма к действию канцерогенов. Свыше 30 лет тому назад ведущие отечественные онкологи-экспериментаторы академик Н.П. Напалков и проф. В.А. Александров (1976) на основании многолетнего изучения проблемы пришли к выводу, что трансплацентарное (внутриутробное) воздействие бластомогенных веществ на плод может повысить чувствительность организма к последующему контакту с канцерогенными веществами в постнатальной жизни, что может привести к суммации пре- и постнатальных эффектов и усилению бластомогенеза. Трансплацентарный канцерогенез может быть усилен в результате гормонально-метаболических нарушений в постнатальном периоде жизни, способствующих опухолевому росту. Важным фактором могут явиться возрастные различия в активности некоторых ферментных систем, переводящих канцерогены из неактивной формы (проканцерогены) в активную (например, канцерогенные ПАУ, нитрозамины и т.п.). Метаболическая активация зависит от активности соответствующих ферментов, которая в ряде случаев наиболее высока в детском возрасте. Это одна из причин особой чувствительности молодого организма к действию подобных канцерогенов. К ней прибавляется незрелость иммунной системы, высокая пролиферативная активность клеток и некоторые другие возрастные особенности, которые могут влиять на онкологическую заболеваемость не только детей, но, в последующем, возможно, и человека в зрелом возрасте.

Именно поэтому в формулировке понятия ППР подчеркивалось, что система профилактических мероприятий должна охватывать всю жизнь человека, начиная с антенатального, т.е. дородового периода.

Сказанное диктует необходимость особо строгих профилактических мероприятий в отношении беременных женщин, новорожденных, детей младшего возраста и подростков.

Современные представления о роли канцерогенных факторов, в частности химических канцерогенов, в формировании онкопатологии человека складывались, главным образом, в течение последних 40–50 лет. В 1963 г. Комитет экспертов по профилактике рака, созванный Всемирной организацией здравоохранения, впервые дал общую оценку возможной роли этих факторов. По их мнению, около 3/4 опухолей человека зависела от подобного воздействия. В последующие десятилетия, эта оценка мало изменилась: в 70–80-е годы она составляла 80–90%.

Эта суммарная оценка, свидетельствующая о важном значении канцерогенных факторов среды в возникновении опухолей у человека, принята и сейчас с той только поправкой, что в их число включаются также особенности образа жизни человека (табакокурение, особенности питания, гиподинамия и т.д.). Вывод был сделан на основании информации о широком распространении канцерогенов в среде обитания человека, а также по результатам онкоэпидемиологических исследований, позволивших по-новому оценить степень канцерогенной опасности для человека средовых факторов и особенностей образа жизни населения.

Важную роль сыграло созданное в 1965 г. Международное агентство по изучению рака (МАИР) – специализированный орган ВОЗ. Именно эта организация начала в 1969 г. реализацию масштабной программы по оценке опасности канцерогенных факторов для человека. Начиная с 1972 г., она публикует монографии, в которых обобщаются результаты экспериментального изучения факторов различной природы (химических, физических, биологических) на канцерогенную активность, данные эпидемиологических исследований, а также другая информация, на основании которой эксперты МАИР оценивают канцерогенность этих факторов для человека. За прошедшее время подготовлено и издано около 100 томов, содержащих информацию о примерно 1000 различных агентов и факторов.

Согласно классификации, разработанной экспертами МАИР, все оценивающиеся факторы делятся на 4 группы. В группу 1 включаются соединения, группы соединений, производственные процессы или профессиональные воздействия, а также природные и бытовые факторы, несомненно канцерогенные для человека. В группе 2 объединяются факторы, вероятно канцерогенные для человека, в подгруппе 2А объединены канцерогенные факторы с большей степенью доказанности (их можно определить как «весьма вероятные канцерогены для человека»), а в группе 2В – с более низкой. В группу 3 включаются факторы, которые на основании имеющейся в распоряжении экспертов информации не могут быть классифицированы с точки зрения их канцерогенности для человека. Наконец, в группу 4 включаются агенты, для которых существуют убедительные доказательства отсутствия канцерогенности для человека (к таким веществам эксперты МАИР отнесли пока лишь капролактам). Это наиболее известная и широко используемая классификация, хотя ряд стран (США, Германия и др.) имеют свои классификации канцерогенов.

Для реальной профилактики злокачественных новообразований, в первую очередь важны факторы, безусловно или весьма вероятно канцерогенные для человека, т.е. включенные в 1 и 2А группы по классификации МАИР. Вот как выглядит динамика оценки опасных для человека канцерогенов за время реализации программы МАИР (табл. 2.1.).

Таблица 2.1. Количество веществ, продуктов, технологических процессов и других факторов, оцененных экспертами МАИР как канцерогенные или весьма вероятно канцерогенные для человека

Совершенно очевиден прогресс в оценке канцерогенных для человека факторов: за выбранный нами период времени количество канцерогенных агентов, включенных в 1 и 2А группы, увеличилось более чем в 7 раз! Это чрезвычайно важно для профилактики злокачественных новообразований, т.к. теперь речь идет уже не о канцерогенах вообще, а о совершенно конкретных факторах, в отношении которых и должны разрабатываться профилактические мероприятия.

Заключение экспертов МАИР носит информационный, рекомендательный, а потому не обязательный для государств характер. В связи с этим практически все экономически развитые страны принимали свои национальные перечни канцерогенных факторов, которые на их территории приобретали юридическую силу. Классификация канцерогенов в ряде случаев отличалась от принятой экспертами МАИР.

В нашей стране первый «Перечень веществ, продуктов, производственных процессов и бытовых факторов, канцерогенных для человека» был разработан Комитетом по канцерогенным веществам при Минздраве СССР (в настоящее время Комитет по канцерогенным факторам при Роспотребнадзоре) и утвержден в ноябре 1991 г. Этот документ с самого начала готовился для использования прежде всего специалистами госсанэпиднадзора и других надзорных организаций страны и имел практическую направленность.

После распада страны в Российской Федерации «Перечень» дважды пересматривался и дополнялся (1995 и 1998 гг.). В настоящее время действуют санитарно-эпидемиологические правила и нормативы «Канцерогенные факторы и основные требования к профилактике канцерогенной опасности» СанПиН 1.2.2353–08 и «Дополнения и изменения №1 к СанПиН 1.2.2353–08» (СанПиН 1.2.2834–11).

В основу санитарных правил положены результаты отечественных и зарубежных исследований, материалы МАИР и Всемирной организации здравоохранения с учетом документа Организации объединенных наций (ООН) «Согласованная на глобальном уровне система классификации и маркировки химических веществ (СГС ООН)», а также Конвенция 170 и Рекомендации 177 Международной организации труда (МОТ) «О безопасности при использовании химических веществ на производстве». Они в большей степени адаптированы к требованиям практики и в известной мере отличаются от списка, рекомендованного МАИР. С учетом отечественного и международного опыта в санитарные правила включены только «безусловно» и «весьма вероятно» канцерогенные для человека факторы.

Эти документы являются нормативно-правовой основой для организации и проведения в нашей стране мероприятий в рамках первичной профилактики рака. В них представлено свыше 140 канцерогенных факторов, опасных для человека.

На их основе выявляются источники загрязнения среды обитания человека, в частности, производственными канцерогенными веществами, определяются приоритетные соединения/факторы для разработки гигиенических нормативов, разрабатываются технологические мероприятия, направленные на устранение/снижение загрязнения среды, а также экспозиции человека к канцерогенам, ведется мониторинг канцерогенных факторов и т.д.

Перечень канцерогенных факторов, включенных в санитарные правила, представлен в Приложении.

Выявление канцерогенных агентов, опасных для человека, персонификация «неприятеля» – это, несомненно, большое достижение мировой науки, поскольку теперь речь идет о совершенно конкретных факторах, что способствует разработке и проведению эффективных профилактических мероприятий.

Качественная оценка потенциальной эффективности применения мероприятий ППР в отношении ЗН основных локализаций может выглядеть следующим образом (табл. 2.2.). При всей условности этой оценки она дает ориентировочное представление о практических возможностях ППР.

Таблица 2.2. Потенциальная возможность снижения онкологической заболеваемости в результате применения мероприятий ППР (экспертная оценка)

+++ – известны главные причины, вызывающие возникновение злокачественных новообразований (ЗН), а также меры профилактики;
++ – известен ряд факторов, способствующих возникновению ЗН, и соответствующие меры профилактики;
+ – известны отдельные факторы, вызывающие возникновение ЗН, и меры профилактики.