Особенности санитарно-гигиенической паспортизации лечебно-профилактических и научно-исследовательских учреждений

В настоящее время в стране проводится санитарно-гигиеническая паспортизация канцерогеноопасных организаций. Основой для проведения паспортизации является СанПиН 1.2.2353-08 «Канцерогенные факторы и основные требования к профилактике канцерогенной опасности». В него входят лекарственные препараты с доказанной и вероятной канцерогенной опасностью для человека. В основном, это химиотерапевтические средства для лечения злокачественных новообразований (ЗН) и гормональные препараты, повышающие риск развития вторых опухолей у лиц, применяющих их в лечебных целях. Больничная среда содержит широкий спектр соединений и их смесей, обладающих обширным диапазоном неблагоприятных воздействий на человека: от острых токсических эффектов до нарушения репродуктивной функции и повышения онкологического риска [1].

Работники онкологических учреждений – профессиональный контингент, вероятность производственного воздействия на который канцерогенных химиотерапевтических средств наиболее высока. Вместе с тем, онкологические пациенты не единственные, кому назначаются химиопрепараты, в настоящее время они довольно широко применяются и в практике лечения целого ряда неонкологических заболеваний (таблица 1).

Таблица 1. Противоопухолевые препараты, применяемые в разных областях медицины [2]

Большая группа фармацевтических работников имеют непосредственный контакт, в частности, с противоопухолевыми препаратами при их производстве, хранении, доставке, фасовке и отпуске в лечебные подразделения. Работники научно-исследовательских учреждений, изучающие вопросы канцерогенеза и лечения опухолей, в ходе экспериментальных исследований также подвергаются воздействию канцерогенных факторов, включая химиопрепараты. В таких учреждениях работники вивария, обеспечивающие уход за экспериментальными животными, имеют контакт с их шерстью и экскрементами, которые могут быть загрязнены канцерогенными препаратами.

Еще одной группой, которая может подвергаться действию противоопухолевых препаратов, являются врачи и персонал ветеринарных клиник, в практике которых могут быть животные, страдающие онкологическими заболеваниями.

На уровень экспозиции медперсонала к противоопухолевым препаратам влияют следующие факторы:

• Характер работы (приготовление лекарства, введение, удаление отходов и пр.);
• Количество изготавливаемого препарата;
• Частота и длительность работы с препаратом;
• Вероятность адсорбции препарата кожными покровами работника;
• Использование вентилируемых боксов, ламинарных шкафов, биологически безопасных камер;
• Использование средств индивидуальной защиты (СИЗ);
• Опыт работы, формирующий защитный характер профессионального поведения при обращении с противоопухолевыми препаратами.

Контакт работника с химиопрепаратами возможен при ингаляционном поступлении образующегося аэрозоля и паров химиопрепаратов при приготовлении лекарственной формы для введения больным, попадании на кожу при соприкосновении с упаковочными поверхностями, загрязненными флаконами, шприцами, брызгами при выполнении инъекций, случайными уколами шприцом и с биологическими средами пациентов (кровь, моча, экскременты, рвотные массы) и пр. Степень риска здоровью работника, которые могут представлять химиопрепараты, зависит от их лекарственной формы. Таблетки из прессованного порошка, не покрытые оболочкой, являются источником наиболее интенсивного выделения частиц препарата в воздух рабочей зоны с образованием аэрозоля и создают непосредственную угрозу ингаляционного поступления в организм работника. Примерами подобного рода являются прессованные лекарственные формы циклофосфамида (ЦФ), метотрексата, мелфалана, 6-меркаптопурина и др. Капсулированные и покрытые оболочкой препараты представляют меньший риск, однако в случае нарушения оболочки капсулы или разрушения таблетки высока вероятность загрязнения рабочих поверхностей препаратом и поступления его в больничную среду. Цитостатиками может быть загрязнена наружная поверхность флакона (например, от 0,5 нг до 2,4 мкг на флакон 5-фторурацила), внутренняя поверхность упаковки – блистера, при вскрытии которого препарат поступает в зону дыхания работника [2,3,4].

Помимо химиопрепаратов и канцерогенов, используемых в экспериментах на животных, работники клинических и экспериментальных подразделений медицинских учреждений контактируют с канцерогенными растворителями (например, бензолом), дезинфицирующими препаратами (формальдегидом), красителями для окраски биопрепаратов на основе диаминобензидина.

Таким образом, лечебно-профилактические и научно-исследовательские учреждения, проводящие химиотерапию больным ЗН и/или ведущие экспериментальные работы в области онкологии подлежат санитарно-гигиенической паспортизации наряду с другими канцерогеноопасными организациями. Опыт паспортизации ФГБУ «Научного медицинского исследовательского центра онкологии им. Н.Н. Блохина» МЗ России выявил особенности ее проведения, связанные с тем, что «Гигиенический паспорт канцерогеноопасной организации», в основном, ориентирован на промышленные производства [5]. В связи с этим при его заполнении для лечебных и научно-исследовательских учреждений возникает ряд вопросов, обусловленных спецификой этих учреждений. Например, при заполнении графы «Паспорта» «Наименование продукции» перечисляется не продукция, а виды деятельности учреждения: научно-исследовательская, лечебная и профилактическая работа. При характеристике технологического процесса указываются в качестве технологических участков отделения, лаборатории и пр., а в описании технологического процесса — выполняемые медицинские процедуры, клинико-лабораторные и экспериментальные работы. В графу «Наименование канцерогенного вещества» вносятся вещества в соответствии с СанПиН 1.2.2353-08. При характеристике сырья в качестве такового выступают лекарственные препараты и используемые в эксперименте химические соединения, содержащие канцерогены или сами являющиеся таковыми. Например, в графе «Наименование продукта» указываются «Лекарственные препараты», а в графе «Наименование канцерогенных веществ, содержащихся в сырье» — название химиопрепаратов. Соответственно, в отношении используемых в эксперименте соединений приводится их название (например, бенз(а)пирен, N-диметилнитрозамин, красители на основе диаминобензидина).

Конечным продуктом, представляющим канцерогенную опасность, являются растворы химиопрепаратов для введения больным, реактивы, красители, растворы дезинфицирующих средств, используемые в клинико-лабораторных или экспериментальных исследованиях. Особо следует сказать о дезинфицирующих средствах, в частности, о формальдегиде, который широко применяется в лечебных учреждениях общего клинического профиля и аптеках. Контакт с ним имеют работники патоморфологических отделений и аптек.

При наличии в учреждении отдела экспериментальных животных, заполняя «Паспорт», следует исходить из характера научно-исследовательской работы и применяемых в эксперименте веществ. Конечным продуктом в данном подразделении являются загрязненные канцерогенами опилки, шерсть и биоматериалы экспериментальных животных, которым введены или нанесены на кожу канцерогенные вещества.

При каждом учреждении имеются хозяйственные подразделения и инженерно-технические службы: автохозяйство, службы эксплуатации и ремонта котлоагрегатов, тепловых и газовых сетей. Работники автохозяйств, проводящие обслуживание и ремонт автомобилей, имеют контакт с неочищенными минеральными маслами, а работники инженерно-технических служб при ремонте оборудования — с асбестом и диоксидом кремния кристаллическим. По профессии это слесари-ремонтники.

Лечебно-профилактические и научно-исследовательские учреждения являются источниками загрязнения окружающей среды канцерогенными веществами. В соответствии с «Экологическим паспортом» учреждения и томами предельно допустимых выбросов и предельно допустимых сбросов это — подразделения, занимающиеся синтезом и испытанием химиопрепаратов, производящие анализы на содержание канцерогенных веществ в объектах окружающей среды, а также котельные, мусоросжигательные установки, автомастерские. В частности, ими выбрасывается в атмосферный воздух бензол, формальдегид, бенз(а)пирен, диоксины и др. в количествах значительно ниже предельно допустимых уровней, которые тем не менее должны быть учтены. Отходы данных учреждений представлены смесями органических растворителей, использованным перевязочным материалом, шприцами, опилками и трупами животных из вивария, золой и пылью от газоочистных устройств. Метод утилизации этих отходов также должен быть указан в «Паспорте».

Учитывая большое число учреждений, проводящих химиотерапию, а также учреждений общего лечебного и научно-исследовательского профиля, работники которых имеют производственный контакт с перечисленными выше канцерогенами, своевременной представляется постановка вопроса о нормировании содержания химиопрепаратов в воздухе рабочей зоны. Необходимо проведение исследований по возможной профессиональной обусловленности возникающих ЗН у работников и последующей их социальной защите.

Паспортизация нацелена на создание банка данных канцерогеноопасных предприятий и регистра лиц, контактирующих с канцерогенными факторами для усовершенствования управления качеством производственной среды и улучшения социальной защиты работников этой группы. Исходя из изложенного, подразделения научно-исследовательских и лечебно-профилактических учреждений, в которых проводятся работы с канцерогенными веществами, должны быть включены в эти информационные системы.

Доктор биологических наук Л.Г. Соленова ФГБУ «Научный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России

 Литература

1. Соленова Л.Г., Якубовская М.Г. Химиотерапия: возможные риски при обращении с противоопухолевыми препаратами. Успехи молекулярной онкологии. 2017. Том 4 (3): 10-20. DOI: 10.17650/2313-805X-2017-4-3-10-20
2. Roussel C., Connor Th. Chemotherapy: current and emerging issues in safe handling of antineoplastic and other hazardous drugs. Oncol Pharm Safety. 2014; 7:1, 8-11.
3. Favier B., Gilles L., Ardiet C., Latour J.F. External contamination of vials containing cytotoxic agents supplied by pharmaceutical manufacturers. J Oncol Pharm Practice. 2003; 9: 15-20.
4. Hanada T., Takami Y., Moriyama K., et al. Prevention of the exposure by cyclophosphamide oral tablet. J Pharm Health Care Sci. 2015;1:20-29.
5. Санитарно-гигиеническая паспортизация канцерогеноопасных организаций и формирование банков данных. Методические указания МУ 2.2.9.2493-09.