Первичная профилактика рака в условиях современной России / О некоторых канцерогенных факторах в среде обитания человека и профилактике их воздействия / Профессиональные канцерогенные фактор
В последние десятилетия среди факторов, вызывающих возникновение злокачественных новообразований (ЗН), особое внимание уделяется образу жизни человека, в частности: табакокурению, злоупотреблению алкоголем нерациональному питанию, низкой физической активности, психо-эмоциональному стрессу. Существенно меньше внимания уделяют роли средовых и производственных канцерогенных факторов, хотя они, по оценке Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ответственны, по крайней мере, за пятую часть онкологических заболеваний, регистрируемых у населения. Целью настоящего информационно-методического письма является ознакомление специалистов с некоторыми проблемами, связанными с канцерогенами в среде обитания человека, актуальными для нашей страны.
1. Профессиональные канцерогенные факторы
Профессиональный рак является наиболее изученным разделом онкогигиенической профилактики. Это связано с наличием конкретного канцерогенного фактора, способного вызвать возникновение опухоли, а также с достаточно четко обозначенным контингентом работников, подверженных этому воздействию. Важно и то, что для устранения профессионального канцерогенного воздействия во многих случаях бывает достаточно проведения локальных мероприятий, направленных на конкретный цех, технологический процесс и т.п. Практика экономически развитых стран показывает, что проще предупредить профессиональный рак, чем заставить человека изменить привычный образ жизни (курение, алкоголь, питание и др.). Именно поэтому наибольшие успехи достигнуты в области профилактики злокачественных новообразований, связанных с профессией.
Воздействию профессиональных канцерогенов (по определению экспертов ВОЗ, сформулированному в 1971 г., «профессиональные канцерогены – это канцерогены, которые вызывают злокачественные опухоли у мужчин и женщин в результате профессии») подвергаются миллионы работников. Так, по информации, содержащейся в базе данных CAREX (carcinogen exposure – экспозиция к канцерогенам), в 1990–1993 годах в 15 странах Европейского Союза действию профессиональных канцерогенных факторов подвергалось около 32 миллионов работников (или 23% от всего количества работающего населения).
Наиболее часто с профессиональным воздействием связаны ЗН легких, мочевого пузыря, лейкозы, ЗН гортани, кожи (исключая меланому), опухоли носоглотки.
При этом, однако, следует учитывать важное обстоятельство: обнаружение канцерогенного фактора само по себе еще недостаточно для суждения о степени его опасности. Это лишь серьезный сигнал о ее возможности, которая зависит, прежде всего, от того, опасно это вещество для человека или нет, от силы (активности) канцерогена, существенно различающейся у разных соединений (до тысяч и миллионов раз), длительности и интенсивности его воздействия (экспозиции), а также чувствительности самого организма.
В экономически развитых странах вклад профессионального рака в формирование смертности от злокачественных новообразований, как правило, принимается равным 4–5%, хотя в ряде случаев даются более высокие оценки (до 10 и более процентов). Есть все основания считать, что в условиях нашей страны этот вклад будет существенно более значителен, чем в странах Западной Европы, США и т.д. Если даже принять явно заниженную для нашей страны оценку вклада профессионального рака в общую смертность от злокачественных новообразований на уровне 4%, то и в этом случае только в одном 2009 г. в России действием профессиональных канцерогенных факторов было обусловлено свыше 11600 случаев смерти от рака.
Уровень риска возникновения профессионального рака в значительной степени определяется совершенством технологических процессов и культурой производства, степенью защищенности производственного контингента от воздействия канцерогенных факторов, а также степенью информированности работников о возможности воздействия на них этих факторов.
Условия труда в промышленности, строительстве и на транспорте в современной России косвенно подтверждают существование повышенного онкологического риска на предприятиях страны.
По данным Госкомстата России, на производствах с вредными условиями труда, не отвечающими санитарно-гигиеническим нормам, в последние годы работало 24,4% лиц, занятых в промышленности, 12,1% – в строительстве, 20,8% – на транспорте. Около половины работающих на вредных и опасных производствах составляют женщины.
Наибольшее число работников, занятых во вредных условиях труда, трудятся на предприятиях с негосударственной формой собственности.
В стране продолжается использование морально устаревших технологий (в 2008 г. несовершенство технологических процессов послужило причиной 44,1% случаев хронических профзаболеваний), а износ основных средств производства, в том числе машин и оборудования на многих предприятиях достигает 60–70 и даже 90%. Положение усугубляется отсутствием необходимого контроля за их функционированием.
Особая тема – женщины на производстве. Среди экономически развитых стран нет другой страны, где бы в промышленности, строительстве, на транспорте трудилось столько женщин как в России. По данным Госкомстата России, в 2006 г. в нашей стране в промышленности, сельском и лесном хозяйстве, строительстве, связи и на транспорте трудилось 32 млн. женщин. Наиболее высокий уровень занятости приходится на фертильный возраст (25–44 лет). При этом в условиях труда, не отвечающих санитарно-гигиеническим нормам, в разных отраслях хозяйства было занято от 6 до 20,2% от общей численности женщин, участвовавших в соответствующем виде экономической деятельности.
«Вследствие несовершенства технологических процессов значительное количество женщин вынуждено длительное время трудиться на работах с веществами 1-го и 2-го класса опасности, аллергенами, канцерогенными (выделено нами – А.И.) и другими потенциально опасными веществами, подвергаясь высокому риску возникновения нарушений репродуктивного здоровья и профессиональных заболеваний.
В кузнечно-прессовых, литейных, малярных, химических производствах, где используется труд женщин, воздействие вредных производственных факторов превышают предельно допустимые параметры в несколько раз, неудовлетворительные условия труда остаются на протяжении десятилетий практически неизменными» – говорится в государственном докладе «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2008 году» (2009 г.).
В контакте с канцерогенными веществами работают десятки тысяч российских женщин. К сожалению, роль производственных факторов в формировании онкопатологии у женщин, вообще, и ЗН женских репродуктивных органов, занимающих важное место в структуре онкозаболеваемости женщин (37,2%), в частности, изучается совершенно недостаточно. В то же время, эндокринная система – один из основных регуляторов функции органов репродуктивной сферы – вовлекается в патологический процесс при многих профессиональных заболеваниях и интоксикациях. Точно так же страдают иммунная, нервная и другие регуляторные системы организма.
К числу производств, технологические процессы которых представляют потенциальную опасность возникновения ЗН органов репродуктивной системы женщины, относятся производства резины и изделий из нее (шинное, резинотехнических изделий и др.), пластмассы, металлургические производства, предприятия, производящие химические средства защиты растений и т.д.
В последние два десятилетия в мире большое внимание уделяется экзогенным веществам, нарушающим функцию эндокринной системы («environmental endocrine disruptors»). Согласно определению, данному этой группе соединений специальным комитетом Агентства по охране окружающей среды США, это: «экзогенные химические вещества и смеси веществ, повреждающие структуру или функцию (функции) эндокринной системы и вызывающие неблагоприятные эффекты на уровне организма, потомства, популяций или субпопуляций организмов…» (цит. По R. Bigsty с соавт., 1999). К этим веществам относятся диоксины, полихлорированные дибензофураны, полихлорированные бифенилы (ПХБ), хлорорганические пестициды, отдельные соединения (бисфенол А, оксид этилена, тяжелые металлы – кадмий, свинец) и т.д. С этими веществами и группами соединений ассоциируется риск возникновения ЗН молочной железы, тела матки, яичников.
По оценке МАИР от 5 до 20% женщин трудоспособного возраста (15–64 лет – возрастные рамки, принятые ВОЗ) в процессе трудовой деятельности могут иметь производственный контакт с канцерогенами, вызывающими рак легкого.
Статистика свидетельствует, что на протяжении многих лет онкологическая заболеваемость женщин в нашей стране превышает заболеваемость мужчин (например, в 2008 г. зарегистрировано 262 536 новых случаев ЗН у женщин и 228 198 – у мужчин). Можно предположить, что производственная вредность вносит в этот процесс свой вклад.
Есть все основания уделить профессиональной онкопатологии женщин особое внимание.
Реальной опасностью является возможность трансплацентарного воздействия канцерогенов на плод. Согласно отечественному законодательству беременная женщина, работающая во вредных или опасных условиях труда, после установления факта беременности должна переводиться на участок с безопасными условиями труда. На практике это происходит через несколько недель после зачатия, т.е. в течение первых, наиболее опасных для зародыша недель женщина и плод продолжают подвергаться вредным воздействиям. В реальных условиях современной России на предприятиях с негосударственной собственностью женщина вообще может отработать весь срок беременности во вредных условиях. Чтобы этого не происходило, женщины должны быть информированы об опасности работы в таких условиях, а работники Роспотребнадзора, охраны труда и профсоюзная организация контролировать выполнение работодателем требований закона.
Трансплацентарное воздействие лишь часть более широкой проблемы: «Влияние профессии родителей на онкологический риск у детей», которая стала активно разрабатываться последние 30 лет. При этом речь идет не только о женщинах, но также о мужчинах (в большинстве зарубежных работ предметом исследования были именно профессиональные воздействии на отцов). Первый отечественный исследователь, начавший изучать роль профессии родителей в повышении онкологического риска у детей – проф. В.Б. Смулевич, подводя итоги проведенной работы, в своей монографии писал: «… приведенные данные достаточно четко демонстрируют статистически значимое повышение риска развития гемобластозов у детей, родители которых в процессе трудовой деятельности до их зачатия контактировали с химическими веществами, нефтепродуктами, ионизирующим излучением, органическими растворителями, паечными аэрозолями (отцы), работали с дисплеями и радиолокаторами (отцы), подвергались разным видам неионизирующей радиации электромагнитных полей» (В.Б. Смулевич, 2000). Проблема «профессия родителей – онкологический риск у детей» продолжает интенсивно изучаться. Не все еще ясно, но уже сейчас работодатели, медики и другие специалисты должны иметь в виду существование этой опасности.
Из сказанного с очевидностью следует вывод о серьезном неблагополучии в состоянии условий труда на предприятиях страны, а также об острой необходимости проведения эффективной профилактики профессионального рака и снижения онкологического риска у детей, родители которых работают на канцерогенопасных предприятиях.
Важным шагом в этом направлении является санитарно-гигиеническая паспортизация канцерогеноопасных производств (своеобразная «инвентаризация» предприятий, цехов, технологических процессов и рабочих мест, представляющих канцерогенную опасность).
Цель и основные задачи, решаемые в ходе этой работы, представлены на рис. 1.1.
Рис. 1.1. Цели и задачи санитарно-гигиенической паспортизации
канцерогеноопасных организаций в России
В стране уже проводилась подобная работа: начиная с 1998 г. паспортизацию прошли тысячи предприятий.
В настоящее время эта работа продолжается уже на базе новых документов: санитарных правил СанПиН 1.2.2353–08 и СанПиН 1.2.2834–11, а также методических указаний «Санитарно-гигиеническая паспортизация канцерогеноопасных организаций и формирование банков данных» (МУ 2.29.2493–09).
Паспортизация позволяет не только выявлять организации (предприятия, технологические процессы, отдельные цеха и производственные участки), на которых работники могут подвергаться или подвергаются/подвергались воздействию канцерогенных факторов, выявлять значимые в канцерогенном отношении производственные факторы, но и проводить необходимые профилактические мероприятия, формировать банки данных по канцерогеноопасным организациям, как это предусматривает СанПиН 1.2.2353–08.
Кроме этого, паспортизация позволяет проводить мероприятия по охране среды обитания человека (воздух, вода, почва) от загрязнения канцерогенами.
Чрезвычайно серьезной проблемой является учет профессионально обусловленных случаев злокачественных новообразований. Выше указывалось, что по самой скромной оценке ежегодно в нашей стране должно регистрироваться свыше 11600 случаев профессионального рака. Реально же, по данным Федерального центра гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, за 21 год (1987–2007 гг.) в России было зарегистрировано лишь 686 случаев профессионального рака, т.е. в среднем, 33 случая в год, а это – десятые доли процента от ожидаемого количества случаев, исчисляемого, исходя из минимально возможного уровня (4%). Положение в стране с выявлением профессионально обусловленной онкопатологии сложилось катастрофическое.
Причины сложившейся ситуации многочисленны. Одной из них является мало эффективное проведение предварительных и периодических профилактических медицинских осмотров (ПМО). Это важнейшее профилактическое мероприятие, задачей которого является выявление и недопущение к работе на канцерогеноопасном предприятии лиц с повышенным риском возникновения опухолей (предварительный медосмотр), а также ранняя диагностика и лечение предопухолевых состояний и профессионального рака (периодические ПМО). К сожалению, в ее проведении есть ряд существенных недостатков, начиная с отсутствия у медиков онкологической настороженности, а также знаний о профессиональном раке и канцерогенных факторах конкретного предприятия. Практически не уделяется внимания сбору профессионального анамнеза, который позволяет учитывать факторы, влиявшие на работника до поступления на канцерогенопасное предприятие, а также особенностей образа жизни, способных увеличить опасность воздействия производственных факторов (табакокурение, алкоголь). В большинстве случаев в осмотрах не принимают участие врачи-онкологи. Подавляющая часть ЗН выявляется уже после увольнения работников с канцерогеноопасного предприятия при обращении самих больных за медицинской помощью, когда диагностируется уже III–IV стадия заболевания, а онкобольные ставятся на учет как пенсионеры. «Проведение предварительных и периодических профосмотров без привлечения необходимых специалистов и проведения регламентированных исследований, отсутствие необходимой подготовки по вопросам профпатологии у врачей, участвующих в осмотрах, делают медосмотры формальным мероприятием» (выделено нами – А.И.). Такова оценка современного состояния ПМО в нашей стране, содержащаяся в Государственном докладе «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2008 году» (2009 г.).
Ответственность за своевременное и качественное проведение ПМО несет работодатель, который, как показывает практика, зачастую не заинтересован в выявлении профессиональной патологии , вообще, и онкопатологии в особенности. Сложившаяся ситуация требует эффективного контроля за качеством проведения ПМО со стороны надзорных органов.
Знание профессионального анамнеза пациента чрезвычайно важно для врача-клинициста. Информация об организации, в которой работает пациент, его профессия, рабочее место, профессиональные вредности – все это в ряде случаев дает возможность предположить наличие ЗН, а затем и диагностировать его.
Для информации в Приложении приведены примеры производственных факторов, способных вызвать злокачественные новообразования основных локализаций.
Профессиональные вредности представляют опасность не только на рабочем месте. Многочисленные исследования показали возможность переноса вредных, в том числе канцерогенных соединений с работы в жилье на одежде или обуви кем-либо из родителей, вызывая заболевание среди членов семьи. Появился даже специальный термин – парапрофессиональные заболевания. Описаны случаи парапрофессиональных заболеваний у детей, родители которых работали на производстве, связанном с применением свинца. У детей в этих семьях были обнаружены клинические проявления свинцовой интоксикации, а в моче обнаружено высокое содержание этого вещества. Похожие наблюдения сделаны и в отношении ртути, бериллия и других химических соединений. В специальной литературе неоднократно описывались случаи возникновения злокачественных опухолей у жен рабочих, профессионально связанных с асбестом. Контакта с асбестом, остающимся на одежде мужей, которую они в течение многих лет чистили дома, было достаточно, чтобы постепенно «набрать» дозу, приводившую женщин к смерти. Поэтому всегда нужно соблюдать общее правило: оставлять рабочую одежду и обувь на предприятии или, в крайнем случае, если это по какой-то причине невозможно, свести контакт с ними для членов семьи к минимуму.