Скандинавский журнал по вопросам труда, окружающей среды и здоровья (Scandinavian Journal of Work, Environment & Health) является одним из ведущих международных журналов, освещающих их взаимодействие. Специалисты из Института глобального здоровья (Испания, Барселона) на основании 300 публикаций этого журнала провели анализ эволюции эпидемиологии профессионального рака за последние 50 лет [1]. В статье, опубликованной в октябре 2024 г., рассмотрены различные эпидемиологические подходы к изучению онкологического риска и обстоятельства, которые осложняют оценку профессионального воздействия канцерогенных факторов на работающих. Журнал предлагает уникальную точку зрения на эволюцию научных данных о профессиональном раке с течением времени. Исследования профессионального рака сыграли ключевую роль в усилиях по выявлению факторов риска развития рака. Несмотря на достигнутые успехи, по-прежнему существует необходимость глобальной поддержки таких исследований. Для создания надёжной доказательной базы по профессиональному и экологическому риску рака во всём мире потребуются согласованные усилия различных специалистов. Сокращенное изложение статьи дано ниже.
Исследования рассмотрены в соответствии с эволюцией использованных методов, результаты которых дают разную степень обоснованности причинно-следственной связи профессионального канцерогенного воздействия с онкологическим риском у работающих. Их перечень открывают ранние описания отдельных случаев злокачественных новообразований (ЗНО), послужившие основанием для проведения более масштабных и тщательно спланированных исследований. Изучение рака среди работников различных профессий и отраслей промышленности получило широкое распространение и составляет более ⅓ всех исследований этиологии рака. Их пик пришёлся на конец 1980-х и 1990-е годы. Несмотря на различные методологические ограничения, когортные исследования внесли существенный вклад в накопление фактических данных и выявление факторов риска развития рака. В ранних исследованиях изучались железнодорожники, мебельщики, работники солеварен, производства резины, минеральной ваты, литейных цехов, обуви, обработчики камня и гранита и др. Онкологическая заболеваемость или смертность оценивались в соответствии со сферой деятельности, родом занятий работников, уровнями производственного воздействия. Показатели сравнивались с показателями контрольной группы или с их региональным или национальным уровнями.
Оценка риска развития рака у работников конкретных профессий или отраслей, как правило, более информативна в условиях однократного воздействия высоких его уровней. При многократной или комбинированной экспозиции интерпретация результатов и предотвращение конкретных видов воздействия являются более сложными. К таковым относится целый ряд химических производств, где комплексность воздействия на организм работника не позволяет сделать однозначный вывод о конкретном химическом веществе, и требуются дальнейшие исследования с использованием более тонких методов изучения влияния на организм человека. В настоящее время с этой целью применяются биомаркеры для выявления раннего канцерогенного эффекта.
К другим ограничениям можно отнести отсутствие информации о потенциальных факторах, способных изменить результат, таких как особенности образа жизни, например, курения. Исключительно важен выбор контрольной группы для сопоставления уровней заболеваемости или смертности в профессиональных группах. Их сопоставимость с контрольной группой населения может быть ограничена действием индивидуальных факторов, отбором более здоровых лиц для работы на промышленных предприятиях и более тщательным медицинским наблюдением работников.
В журнале было опубликовано множество исследований, в которых изучался риск развития отдельных локализаций рака у работников под действием производственных факторов. Эти исследования часто основывались на данных канцеррегистров, свидетельств о смерти, статистики рака в различных популяционных группах. Особенно масштабные исследования онкологической заболеваемости и смертности с использованием объединенных данных переписи населения и популяционных канцеррегистров были проведены в странах Северной Европы. Так, в одном из них оценивалась заболеваемость раком в профессиональных группах среди 10 миллионов работающих в Дании, Финляндии, Норвегии и Швеции на базе 1 миллиона случаев рака, диагностированных за 20-летний период. Высококачественные раковые регистры позволяют изучать временные тенденции онкологической заболеваемости и давать ее прогноз. Они также могут быть использованы для проведения исследований методом случай-контроль для выявления редких видов рака. Например, на базе итальянского национального регистра мезотелиом изучена связь мезотелиомы перикарда и влагалищной оболочки яичка с профессиональным воздействием асбеста. В другом недавнем исследовании на Тайване были использованы данные медицинского страхования фермеров для изучении их онкологической заболеваемости. Долгосрочные данные регистров позволяют изучать не только профессиональные риски родителей, но и заболеваемость раком их детей. Ограничения исследований, выполненных на базе канцеррегистров, как правило, обусловлены отсутствием точных сведений об экспозиции и возможных мешающих факторах.
Существует несколько примеров того, как совместные исследования, проведённые в нескольких странах, могут повысить статистическую достоверность результатов, особенно при изучении редких локализаций рака, среди работников различных профессий или отраслей. К ним относятся исследования работников, занятых в производстве винилхлорида, искусственных минеральных волокон, армированных пластмасс с высоким уровнем воздействия стирола, работников, занятых в укладке дорожного покрытия и смешивании асфальта, подвергающихся воздействию паров битума, и работников, занятых в деревообрабатывающей промышленности. В объединённом анализе популяционных исследований последствий применения глифосата в Северной Америке изучались подтипы не-ходжкинской лимфомы в зависимости от различных уровней его воздействия.
Еще одним методом, позволяющим повысить статистическую значимость результатов, является мета-анализ данных, полученных в разных эпидемиологических исследованиях, например, сварщиков, фермеров, работников, занятых в ночных сменах.
Характеристика экспозиции — один из важных и сложных атрибутов при изучении онкологического риска у работающих. Возможным решением является создание экспозиционных матриц (JEM) для оценки профессионального воздействия участников исследования на конкретных производствах с использованием стандартизированного подхода. При создании JEM используется интеграция результатов гигиенических измерений воздуха рабочей зоны, экспертной оценки и исторических данных, что позволяет сравнивать несколько показателей воздействия при внутреннем анализе когорт. В последние годы в него включают результаты биологического мониторинга.
Важным аспектом влияния промышленных предприятий на население является переход профессиональных вредностей в коммунальные, когда химические вещества могут распространяться за пределы рабочей зоны в окружающую среду. При этом исследования профессиональных рисков могут помочь понять, как канцерогены при поступлении в окружающую среду влияют в более низких концентрациях на общее население.
В 1980-е годы количество исследований, основанных на клинических случаях, оставалось примерно на одном уровне, а с начала 2010-х годов получили распространение крупные объединённые популяционные исследования. Большинство метаанализов по онкологии были опубликованы в период с 1990 по 2009 годы. Произошли заметные изменения в отношении изучаемых видов рака. Интерес к мезотелиоме оставался стабильным, в то время как исследования рака лёгких сократились. Количество публикаций, описывающих рак молочной железы и яичников, увеличилось, что отражает увеличение доли женщин среди работающих.
Произошли изменения в тематике исследований: в последних работах расширился спектр тем и методов. Исследования химических веществ, частиц и волокон продолжались, но наряду с ними недавние этиологические исследования включают сменную работу, шум, биологические агенты, нагревающий микроклимат, сложные смеси (например, сварочные работы), биомаркеры ранних проявлений канцерогенеза, влияние психосоциальных факторов. Одним из направлений эпидемиологических работ является медицинские и психосоциальные аспекты возвращения к работе пациентов с онкологическими заболеваниями.
Изучение профессионального рака сыграло ключевую роль в выявлении канцерогенных факторов, в числе которых 61 канцероген 1-й группы с достаточными доказательствами канцерогенности для человека, что составило почти половину из 129 веществ этой группы. По результатам недавних исследований к канцерогенным факторам 1-й группы были отнесены работа пожарных (достаточные доказательства связи с мезотелиомой и раком мочевого пузыря и ограниченные доказательства связи с несколькими другими видами рака) и производственное воздействие акрилнитрила (достаточные доказательства связи с раком лёгких и ограниченные доказательства связи с раком мочевого пузыря). Химические вещества и их смеси, радиация и радионуклиды, а также взвешенные частицы являются наиболее распространёнными производственными канцерогенами, а рак лёгких — наиболее распространённой локализацией профессионального рака.
Несмотря на то, что за 50 лет было сделано многое в исследовании профессионального рака, по-прежнему существует необходимость его всесторонней поддержки. В отношении множества веществ, которым работники подвергаются в условиях производства, существуют ограниченные доказательства их канцерогенности для человека и ещё для большего количества веществ — достаточные доказательства канцерогенности для экспериментальных животных. Большое количество работников подвергается воздействию веществ из группы 1, а также новых химических соединений и меняющихся со временем условий труда.
Приоритеты, определяемые Международным агентством рака (МАИР), могут влиять на краткосрочные и долгосрочные исследовательские программы. По недавним рекомендациям, приоритетными веществами для будущей оценки в монографиях МАИР на 2025–2029 годы являются пестициды, а также необходимость систематической оценки всех веществ из группы 1 для выявления новых локализаций рака с достаточными или ограниченными доказательствами связи с производственным воздействием. Важность сохранения и укрепления общих усилий по выявлению канцерогенных рисков, не зависящих от корпоративных и политических интересов, была подчеркнута около двадцати лет назад, но сохраняется по сегодняшний день. Публикуемые в журнале статьи имеют полный открытый доступ, что ценно для исследователей профессионального рака во всем мире.
Актуальным является изучение новых рисков, в том числе с акцентом на потенциальное влияние изменения климата на риск развития рака у работающих. Изменение климата может повлечь изменение условий труда и повысить интенсивность ряда опасных воздействий. Продолжающаяся трансформация и переориентация мировой экономики на устойчивое развитие включают в себя ликвидацию и преобразование рабочих мест, а также изменения воздействия известных и неизвестных опасных веществ, и эти процессы ещё предстоит полностью изучить. Один из примеров — работа с электронными отходами, преобладающая в странах с низким и средним уровнем дохода, часто нерегулируемая и неофициальная, что осложняет получение достаточных доказательств.
Наряду с достижениями науки в сфере воздействия факторов окружающей среды и применение методов молекулярной биологии для характеристики производственной (и непроизводственной) среды, которые несомненно внесут свой вклад в выявление рисков, необходимо продолжение инвестиций в когортные исследования, уже сыгравшие значительную роль в этой области знаний.
Необходимы дальнейшие исследования женщин и уязвимых групп населения. Несмотря на то, что исследования, включающие рак молочной железы и репродуктивной системы у женщин, как правило, не составляют значительную часть работ, опубликованных в журнале, в последние десятилетия наблюдается значительный рост их публикаций. К потенциально уязвимым группам населения, подвергающимся высоким уровням воздействия производственных канцерогенов, относятся работники небольших компаний и мигранты.
Необходимо изучить эффективные методы профилактики рака на рабочем месте. В журнале было опубликовано несколько исследований по первичной и вторичной профилактике рака. Для создания надёжной доказательной базы рака, связанного с профессиональной деятельностью, и рака, обусловленного действием факторов окружающей среды, необходимы согласованные усилия различных специалистов и более широкое междисциплинарное взаимодействие во всём мире.
Литература
- Michelle C Turner , Kurt Straif, Manolis Kogevinas, Mary K Schubauer-Berigan. Five decades of occupational cancer epidemiology. Scand J Work Environ Health. 2024 Oct 1;50(7):489-502. doi: 10.5271/sjweh.4190. Epub 2024 Sep 23.
Материал подготовлен д.б.н. Л.Г. Соленовой
и к.б.н. Н.И. Рыжовой
НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина МЗ России