По данным Федерального центра госсанэпиднадзора Минздрава России уровень профессиональной онкопатологии в последние годы не снижался и составил в 2003 году 0,0064 случая на 10 тысяч работников. Однако этот показатель не свидетельствует об истинном уровне этой патологии, фактический уровень ее в стране многократно выше. Одной из основных причин этого является неполное выявление онкологических заболеваний, вызванных профессиональным воздействием канцерогенов.
Учитывая значительный контингент работников, подверженных воздействию канцерогенов, прогнозируемый уровень профессиональной онкопатологии и инвалидизации, вопросы профилактики этих заболеваний приобретают особую значимость.
Отправной точкой в реализации первичной профилактики профессиональной онкопатологии призвана служить санитарно-гигиеническая паспортизация канцерогеноопасных производств, которая осуществляется в соответствии с методическими указаниями «Организация и проведение санитарно-гигиенической паспортизации канцерогеноопасных производств» (МУ 1.1. 688-98) (ныне МУ 2.2.9.2493-09) , а также гигиеническими нормативами «Перечень веществ, продуктов, производственных процессов, бытовых и природных факторов, канцерогенных для человека» (ГН 1.1.725-98) (ныне СанПиН 1.2.2353-08).
Унифицированный подход к проведению санитарно-гигиенической паспортизации позволяет оценить степень реальной канцерогенной опасности для работников, определить контингенты работников, подверженных воздействию канцерогенных агентов, оценить и спрогнозировать степень канцерогенной опасности для населения, разрабатывать конкретные мероприятия по профилактике профессионального рака.
Кроме того, паспортизация должна стимулировать повышение качества медицинских осмотров работников канцерогеноопасных производств и, как результат, улучшить выявляемость и диагностику профессиональных онкозаболеваний.
Таким образом, организация и проведение санитарно-гигиенической паспортизации производств, применяющих и (или) производящих канцерогенные вещества и продукты, призвана быть эффективным рычагом воздействия на ситуацию. Основная ее цель — снижение уровня профессиональной онкологической заболеваемости населения страны.
Наибольшую активность в проведении этой работы проявили центры госсанэпиднадзора в городах Москве и Санкт-Петербурге, республиках — Чувашской, Удмуртской, Карельской, Коми, областях — Свердловской, Челябинской, Кемеровской, Саратовской, Мурманской, Омской, Липецкой, Волгоградской, Вологодской, Архангельской.
К сожалению, руководители хозяйствующих субъектов не всегда с должным пониманием относятся к проведению санитарно-гигиенической паспортизации канцерогеноопасных производств. Практика показывает, что необходимый результат достигается лишь после принятия соответствующего постановления Главного государственного санитарного врача по субъекту, а также проведения подготовительной организационной работы центрами госсанэпиднадзора (Москва, Свердловская область и др.).
В Свердловской области, например, после принятия постановления Главного государственного санитарного врача области от 26.10.98 «О введении обязательной паспортизации канцерогеноопасных производств» была сформирована экспертная группа с привлечением специалистов Медицинского научного центра, Уральской государственной медицинской академии, областного центра госсанэпиднадзора. Это позволило организовать углубленное изучение соответствующих предприятий, обеспечивающее достоверность и полноту сведений, вносимых в паспорта, а также разработку эффективных мер профилактики профессионального рака.
Вместе с тем, в ряде субъектов Российской Федерации качество составляемых паспортов канцерогеноопасных производств низкое, нередко центры добиваются лишь формального составления паспортов предприятиями, почти не предлагая конкретных и эффективных мер профилактики злокачественных новообразований.
Для достижения единого подхода при составлении гигиенических паспортов было подготовлено и направлено на места информационно-методическое письмо Заместителя Главного государственного санитарного врача Российской Федерации № 1100/446-2-110 от 31.01.2002 г. «О санитарно-гигиенической паспортизации канцерогеноопасных производств».
Письмо позволило ответить на многие возникавшие в процессе работы вопросы, повысить качество составляемых паспортов, полноту, обоснованность и достоверность включаемой в них информации.
Однако практика свидетельствует о необходимости ознакомления с положительным опытом работы в этой области в конкретных субъектах Российской Федерации.
Изложение опыта работы по паспортизации канцерогеноопасных производств в г. Москве хотим начать, подчеркнув выдающуюся роль в становлении и организации работы по первичной профилактике рака в столице заслуженного врача России, заведующей отделом организации надзора за условиями труда Центра госсанэпиднадзора в г. Москве Ольги Григорьевны Титовой (1942-2002 гг.).
В г. Москве — крупнейшем субъекте Российской Федерации, насчитывается свыше 5 тысяч поднадзорных городской Госсанэпидслужбе промышленных предприятий практически всех отраслей промышленности, на которых работает более полутора миллионов человек. При этом г. Москва является территорией с повышенным уровнем онкологической заболеваемости.
Работа по организации паспортизации в Москве была начата с принятия соответствующего Постановления Главного государственного санитарного врача по городу и доведения его до сведения руководителей администраций округов, хозяйствующих субъектов, заинтересованных департаментов Правительства г. Москвы, от которых были получены сообщения, свидетельствующие о готовности этих административных структур оказать необходимую поддержку в организации паспортизации. В ходе паспортизации такой административной помощи не потребовалось, однако потенциальная возможность воспользоваться последней представляется крайне важной.
Была проведена подготовительная работа, в ходе которой в центрах госсанэпиднадзора в административных округах города были выделены специалисты, ответственные за организацию паспортизации канцерогеноопасных производств; по специально разработанной программе организовано обучение этих специалистов на 3-х дневном семинаре.
На врачей-кураторов конкретного объекта, подлежащего паспортизации, была возложена обязанность контроля за проведением паспортизации, осуществлением сопутствующих ей гигиенических мероприятий (лабораторные исследования, др.), а также оказание консультативной и методической помощи руководству хозяйствующих субъектов.
Одновременно были определены промышленные предприятия города, на которых работники могут подвергаться воздействию канцерогенных веществ, а также количество работников, профессиональная деятельность которых осуществляется (или может осуществляться) в контакте с канцерогенами. Эти данные периодически обновляются и корректируются. Результатом этой работы стал Регистр канцерогеноопасных производств.
По данным, поступившим из окружных центров госсанэпиднадзора, на конец 2004 года в г. Москве насчитывалось 665 канцерогеноопасных производств, что составляет 11% от общего количества объектов надзора промышленного профиля. В контакте с канцерогенами работает 41146 человек (3% от общего числа промышленных рабочих), пятую часть из них составляют женщины (9325 работниц).
Формальдегид, отработавшие газы дизельных двигателей, минеральные масла, соединения никеля и шестивалентного хрома, N-нитрозамины, эпихлоргидрин, три- и тетрахлорэтилен, кремний диоксид кристаллический — вот те канцерогены и канцерогенные факторы, с которыми, согласно материалам паспортизации, преимущественно контактируют работники г. Москвы. Значительное количество работников занято в литейных производствах. Динамика работы, проведенной за 6 лет, отражена в таблице.
Таблица Динамика санитарно-гигиенической паспортизации канцерогеноопасных производств в г. Москве (1999-2004 гг.)
| Г. | Кол-во объектов всего | Кол-во канцер.- опасных объектов | % от общего числа промыш. объектов надзора | Число работников, работающих в условиях воздействия канцерогенных факторов | ||||
| всего | % от общего кол-ва раб-ов | жен. | % от общ. числа работ. женщин | % женщин от общего числа работ. в контакте с канцер-ми | ||||
| 1999 | 4467 | 482 | 10.9 | 26083 | 1.65 | 3493 | 0.6 | 13.4 |
| 2000 | 5210 | 479 | 9.2 | 27444 | 1.8 | 6530 | 1.1 | 23.8 |
| 2001 | 5487 | 632 | 11.5 | 38491 | 2.5 | 8465 | 1.42 | 22 |
| 2002 | 5843 | 668 | 11 | 40524 | 2.8 | 9158 | 1.83 | 22.6 |
| 2003 | 6039 | 679 | 11.2 | 40772 | 2.96 | 9032 | 1.8 | 22.2 |
| 2004 | 6239 | 665 | 11 | 41146 | 3 | 9325 | 1.9 | 22.7 |
Эти данные представляются заниженными вследствие того, что на значительном количестве объектов государственный санитарно-эпидемиологический надзор осуществляют центры госсанэпиднадзора, не входящие в Госсанэпидслужбу г. Москвы, с которыми не налажен обмен информацией и координация действий по рассматриваемой проблеме (МПС, Управление медико-экстремальных проблем Минздрава, др.), а также вследствие недостаточно полного сбора информации.
По состоянию на 01.01.2005 г. в г. Москве был оформлен и согласован главными врачами центров госсанэпиднадзора 421 санитарно-гигиенический паспорт, что составляет 63 % объектов, подлежащих паспортизации. В частности, паспорта оформлены такими крупными промышленными объектами, как завод «Динамо», металлургический завод «Серп и Молот», Московский нефтеперерабатывающий завод, АМО-ЗиЛ, РТИ — «Каучук», Московский завод спецсплавов, «Московский подшипник», Карачаровский механический завод, Московский шинный завод, ведущие предприятия электронной промышленности в Зеленограде и др.
Степень насыщенности региона канцерогеноопасными производствами носит динамичный характер и косвенно отражает экономическую ситуацию. Многие предприятия прекращают свое существование, происходит замена технологий (в подавляющем большинстве случаев по экономическим причинам), образуются новые производства, в том числе за счет простого деления предприятий и, наконец, к сожалению, в меньшей степени, происходит процесс вывода ряда промышленных предприятий за черту города.
Серьезной проблемой остается участие онкологов в проведении периодических медосмотров работников, контактирующих с канцерогенами (в 2002 г. из 40524 тысяч работников онкологами осмотрено лишь 6,5 %). Это положение сохраняется до настоящего времени. В некоторых административных округах Москвы (административных образованиях с количеством работников, занятых на производстве, равным десяткам и сотням тысяч человек), таких как Северо-Восточный, Северо-Западный, Юго-Восточный, Зеленоград, Шереметьево и Внуково онкологи практически не участвуют в периодических медосмотрах работников. Создавшаяся ситуация во многом объясняется недостаточной укомплектованностью кадров специалистами-онкологами. Многое в решении этого вопроса зависит от взаимодействия органов госсанэпиднадзора с органами исполнительной власти (комитет по здравоохранению города, медицинские управления административных округов).
Информацию обо всех впервые выявленных в ходе периодических медицинских осмотров случаях онкологических заболеваний необходимо направлять в Центр госсанэпиднадзора, осуществляющий надзор за предприятием, на котором работает заболевший работник. Специалисты Центра госсанэпиднадзора должны проводить ретроспективное изучение условий труда и профессиональной деятельности заболевшего с целью установления связи онкологического заболевания с профессиональными канцерогенными воздействиями. Полученную информацию следует передавать территориальному профпатологу. В настоящее время этот механизм может быть реализовано лишь при наличии и выполнении региональной программы профилактики злокачественных новообразований.
В г. Москве, как и во многих регионах страны, создан и функционирует клинический канцеррегистр, собирающий и хранящий информацию обо всех случаях онкозаболеваний, о результатах лечения и последующей судьбе больного. К сожалению, в компьютерной программе, созданной для ведения этого Регистра, не предусмотрена возможность ввода данных о профессиональном маршруте заболевшего. Госсанэпидслужбе г. Москвы до настоящего времени не удалось прийти к соглашению с руководством онкологической службы города о включении в разработку необходимой информации и об информационном обмене. При условии же получения центрами госсанэпиднадзора из канцеррегистра информации о профмаршруте или, хотя бы, о последнем месте работы заболевшего, степень выявляемости профессиональной онкопатологии, безусловно, была бы выше.
В Центре госсанэпиднадзора в г. Москве в рамках 2-го этапа социально-гигиенического мониторинга, начата разработка автоматизированной информационной системы «Городской регистр канцерогеноопасных предприятий», которая призвана обеспечить:
- Автоматизированный учет канцерогеноопасных производств;
- Выявление гигиенически значимых в канцерогеноопасном отношении веществ, продуктов; расстановку приоритетов при организации надзора за канцерогеноопасными предприятиями;
- Мониторинг состояния здоровья лиц, подвергающихся или подвергавшихся воздействию производственных химических канцерогенных факторов;
- Оценку вклада канцерогеноопасных производств в загрязнение канцерогенами окружающей среды;
- Ведение регистра, как в центрах госсанэпиднадзора в административных округах города (нижний уровень), так и интегрировано в Центре госсанэпиднадзора в г. Москве (верхний уровень).
Опыт, накопленный в процессе паспортизации, свидетельствовал о наличии ряда упущений и неточностей в нормативно-правовом (ГН 1.1.725-98) (ныне СанПиН 1.2.2353-08) и методическом (МУ 1.1.688-98) (ныне МУ 2.2.9.2493-09) документах, являющихся базой для проведения этой работы. В известной мере положение было исправлено благодаря информационно-методическому письму Заместителя главного государственного санитарного врача России, о котором говорилось в начале статьи. В настоящее время в рамках подпрограммы «Онкология» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2002-2006 годы)» осуществляется серьезная переработка этих документов.
Санитарной службой г. Москвы предполагается в рамках этой программы в сотрудничестве с РОНЦ РАМН приступить к созданию Регистра лиц, имеющих или имевших профессиональный контакт с химическими канцерогенами.
Сегодня нет иного пути снижения онкологической заболеваемости работающего населения, как путем проведения мероприятий на основе материалов, получаемых в ходе паспортизации.
Только повсеместная паспортизация канцерогеноопасных предприятий, а также качественное заполнение гигиенических паспортов позволит определить правильную расстановку приоритетов для проведения профилактических мероприятий и, соответственно, обеспечит эффективность реализации всей программы профилактики профессионального рака.
Пилишенко В.А., ФГУЗ «Федеральный центр гигиены и эпидемиологии» Роспотребнадзора Толмачев Д.А. , к.м.н., территориальное управление
Роспотребнадзора по г. Москве