В онкологической заболеваемости женщин рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место. В 2017 г. в мире было диагностировано 1,9 миллиона случаев РМЖ, от него умерла 601 тысяча женщин [1]. В России в 2018 г. было зарегистрировано 70 682 новых случая РМЖ, на долю которого в онкологической заболеваемости женщин приходится 20,9%. При этом отмечается существенный рост заболеваемости этой локализацией рака. Так, в 2008 г ее стандартизованный показатель составил 42,8, а в 2018 г – 51,68 на 100 тыс. женского населения, т.е. заболеваемость выросла за этот период на 22,15%. Доля РМЖ в онкологической смертности женщин составляет 16,2%. Смертность от него в стандартизованных показателях за тот же период снизилась с 17,05 до 14,02 на 100 тыс. женщин, т.е. на 9,22%, оставаясь ведущей причиной онкологической смертности женщин в России [2].
Факторами риска РМЖ считаются наследственная предрасположенность, раннее наступление менструаций, поздняя менопауза, гормональный дисбаланс, характер репродуктивного поведения (поздние первые роды, короткий период кормления грудью или его отсутствие и пр.), а также другие, так называемые неуправляемые факторы, т.е. те, которые трудно или невозможно регулировать [3]. Тем актуальнее представляется изучение факторов риска РМЖ, которые можно контролировать и снижать интенсивность их воздействия. К ним относят вредные факторы производственной и окружающей среды, влияние которых на риск РМЖ показано в эпидемиологических исследованиях. Ниже приведены несколько недавних исследований, посвященных ключевым вопросам рассматриваемой проблемы.
Все больше доказательств, свидетельствующих о существовании в течение жизни женщины периодов повышенной чувствительности молочной железы к действию внешних факторов. Они получили название временных окон чувствительности. Влияние факторов окружающей среды может быть сильнее в периоды внутриутробного развития, полового созревания, беременности и менопаузального перехода (пременопаузы). В эти периоды, специфичные для риска РМЖ, молочная железа претерпевает существенные структурные и функциональные изменения. Они также затрагивают микроокружение молочной железы и выработку гормонов, влияющих на риск РМЖ. К веществам, вызывающим особое беспокойство, относятся эндокринные дизраптеры, т.е. соединения, действующие на эндокринную систему организма, приводя к ее сбою. Это вещества, поступающие в производственную и окружающую среду в результате промышленной и сельскохозяйственной деятельности человека: полициклические ароматические углеводороды (ПАУ), пестициды, фталаты, гербициды, полихлорированные бифенилы, дифениловые эфиры, бисфенол А и др. [4].
С целью изучения возможного производственного воздействия химических соединений на риск постменопаузального РМЖ в Швеции было проведено прослеживание онкологической заболеваемости среди 16 084 женщин, рожденных в 1923-1950 гг. и живших в 1991-1996 гг. в городе Мальмо. Производственное воздействие химических соединений оценивалось с помощью экспозиционных матриц, т.е. исходя из названия профессии и соответствующих ей действующих профессиональных факторов. Детальное описание индивидуальных данных, касающихся гормональных факторов риска, было получено методом анкетирования на момент начала исследования и использовано для устранения их влияния на показатели риска. Прослеживание исследуемой когорты было завершено 31 декабря 2013 г. Согласно данным шведского канцер-регистра из 16 084 женщин диагноз РМЖ был поставлен 1011. Статистически значимо повышенный риск РМЖ в 1,26 раза (95% доверительный интервал 1,02-1,54) выявлен у женщин с производственной экспозицией к химическим веществам. Он нарастал с длительностью работы. Что касается отдельных специфических воздействий, то статистически незначимое повышение риска наблюдалось при работе с органическими растворителями. Стаж работы свыше 10 лет при воздействии дизельных выхлопов был связан со статистически значимым повышением риска РМЖ: 1,69 (в границах 1,01-2,82) [5]. Те же авторы продолжили разработку имеющихся данных, проведя исследование случай-контроль внутри этой же когорты с более точной оценкой производственной экспозиции. В него была включена 731 женщина с диагнозом РМЖ и 1669 контрольных женщин из числа членов когорты. Гигиенист труда повторно и более детально классифицировал вероятность профессионального воздействия не только на основе экспозиционных матриц, но и индивидуальной производственной занятости. В этом исследовании у женщин, работавших в условиях производственного воздействия химических веществ, риск РМЖ был выше в 1,59 раза (в границах 1,11-2,29), который нарастал с длительностью экспозиции. У женщин с более чем десятилетней профессиональной экспозицией к хлорорганическим растворителям и масляному туману риск был повышен в три раза: 3,06 (1,18-7,96) и 3,08 (1,12-8,49) соответственно [6].
Выхлопы дизельных двигателей являются широко распространенным загрязняющим фактором производственной и окружающей среды, изучение которого входит в число актуальных направлений эпидемиологических исследований. Связь риска РМЖ с воздействием выхлопов дизельных двигателей и ПАУ была изучена в масштабном исследовании случай-контроль в Дании. Оно включало 38 375 женщин моложе 70 лет с диагнозом РМЖ, занесенных в датский канцер-регистр. К каждой из них по году рождения случайным метолом было подобрано 5 контрольных женщин из Датской системы регистрации актов гражданского состояния. Из национального пенсионного фонда были получены данные о профессиональной занятости женщин на протяжении всей трудовой жизни. Экспозиция к отработавшим газам дизельных двигателей и ПАУ оценивалась на основе экспозиционных матриц. Была проведена стандартизация показателей риска для устранения влияния таких мешающих факторов как репродуктивное поведение и социально-экономическое положение. В целом, не было выявлено связи между риском РМЖ и воздействием дизельных выхлопов. Однако статистически значимо повышенный риск при профессиональном воздействии этого фактора был выявлен у женщин моложе 50 лет с РМЖ, не имеющих эстрогеновых рецепторов: 1,26 (1,09-1,46). В этой группе женщин отмечена дозо-ответная связь риска с действием указанного фактора. Не наблюдалось связи риска РМЖ с профессиональным воздействием ПАУ [7].
Загрязнение атмосферного воздуха часто определяется композиционным составом пыли, т.е. взвешенных частиц (РМ), особенно их высокодисперсными фракциями: РМ 2,5 и РМ10 и соединениями, которые они адсорбируют. В масштабном исследовании, проведенном в США, были выявлены кластеры специфического загрязнения атмосферного воздуха, связанные с риском РМЖ. Так, связь загрязнения РМ2,5 с РМЖ наблюдалась только в западных штатах (относительный риск 1,14; 95% доверительный интервал 1,02-1,22), связь с высоким содержанием натрия и нитратов — в южных (1,25; 0,97-2,85). Еще один кластер связи РМЖ с загрязнением, отмеченный на западе США, характеризовался высоким содержанием кремния, кальция, калия и алюминия, (1,60; 0,90-2,85) [8].
В начале 1990-х годов было высказано предположение о том, что воздействие хлорорганических соединений может играть причинно-следственную роль в возникновении РМЖ, влияя на гормональную систему женщин и вмешиваясь в выработку эстрогенов. К числу таких соединений принадлежит большая группа пестицидов. Эта серьезная проблема требует отдельного рассмотрения. Последние данные свидетельствуют о ее непреходящей актуальности. Так, в Бразилии, в районе интенсивного сельскохозяйственного производства и активного использования хлорорганических пестицидов было проведено исследование, в которое были включены 85 женщин с диагнозом РМЖ и 266 контрольных женщин, рандомизировано выбранных из системы первичной медицинской помощи населению. Проживание вблизи пахотных полей, на которых использовались пестициды, повышало риск РМЖ в 2,37 раза (95% доверительный интервал 1,78-3,16) [9].
В заключение следует привести критический обзор 158 статей, опубликованных в 2006-2016 гг. и посвященных влиянию факторов окружающей и производственной среды на риск РМЖ. Он показал, что оценки повышенного риска от воздействия ДДТ, диоксинов, перфтороктана-сульфонамида и загрязнения воздуха на развивающуюся молочную железу находятся в диапазоне от 2,14 до 5,0 раз, а риска от профессионального воздействия растворителей и других канцерогенов, таких как компоненты бензина – в диапазоне 1,42-3,31 раза. Новые исследования, в которых биологические гипотезы охватывали генетические варианты РМЖ и окна чувствительности молочной железы, упрочили доказательства связи вредных факторов окружающей среды и РМЖ. Вместе с тем, еще многие биологически активные химические вещества, включая широко использующиеся в настоящее время в быту химические продукты, требуют оценки их влияния на риск РМЖ. Текущими проблемами эпидемиологического изучения этой связи являются реконструкция экспозиции, имевшей место задолго до возникновения РМЖ, воздействие сложных смесей и быстро метаболизирующихся химических соединений [10].
Интерес представляет также анализ статей, опубликованных между январем 2005 г. и мартом 2020 г. и посвященных такой животрепещущей теме как влияние ультрафиолета на риск РМЖ. Результаты изучения этой связи противоречивы. Китайские исследователи выбрали из массива опубликованных за указанный период статей шесть исследований, отвечавших необходимым критериям включения в мета-анализ, и провели расчет объединенных результатов. Они обнаружили снижение риска РМЖ при воздействии ультрафиолета: относительный риск 0,70 (95% доверительный интервал 0,65-0,75). Наиболее выраженное снижение с наличием дозо-ответной связи обнаружено у женщин старше 40 лет. В то же время авторы указывают на необходимость более углубленного изучения этой связи с учетом эстроген-рецепторного статуса, профессиональной экспозиции и этнической принадлежности женщин [11].
Литература
- Fitzmaurice C., Abate D., Abbasi N., et al. Global, regional, and national cancer incidence, mortality, years of life lost, years lived with disability, and disability-adjusted life-years for 29 cancer groups, 1990 to 2017: a systematic analysis for the global burden of disease study. JAMAOncol. 2019; 5: 1749-1768.
- Злокачественные новообразования в России в 2018 году (заболеваемость и смертность) -Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена-филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, —
- Онкология для практикующих врачей. Под ред. Проф. С.С. Чистякова. Авторская академия. М. 2009.
- Terry B., Michels K. B., Brody J. G. et al. Environmental exposures during windows of susceptibility for breast cancer: a framework for prevention research Breast Cancer Res . 2019 Aug 20;21(1):96.
- Videnros C, Selander J, Wiebert, et al. Postmenopausal breast cancer and occupational exposure to chemicals. Scand J Work Environ Health 2019;45(6):642-650.
- Videnros C, Selander J, Wiebert, et al. Investigating the risk of breast cancer among women exposed to chemicals: a nested case-control study using improved exposure estimates. Int Arch Occup Environ Health. 2020 Feb;93(2):261-269.
- Pedersen JE, Strandberg-Larsen K, Andersson M, Hansen J Breast cancer among Danish women occupationally exposed to diesel exhaust and polycyclic aromatic hydrocarbons, 1964–2016. Scand J Work Environ Health 2021;47 (2):154-162.
- White J., Keller J.P., Zhao S et al. Air Pollution, Clustering of Particulate Matter Components, and Breast Cancer in the Sister Study: A U.S.-Wide Cohort Environ Health Perspect . 2019 Oct;127(10):107002.
- SilvaM.C., Campos P. H.N, Mattos I.E. et al. Environmental Exposure to Pesticides and Breast Cancer in a Region of Intensive Agribusiness Activity in Brazil: A Case-Control Study. Int J Environ Res Public Health . 2019 Oct 17;16(20):3951.
- Kathryn M RodgersM., Udesky J.O, Rudel R.A, Brody J.G. Environmental chemicals and breast cancer: An updated review of epidemiological literature informed by biological mechanisms. Environ Res . 2018 Jan;160:152-182.
- Yilun Li , Li Ma Exposure to solar ultraviolet radiation and breast cancer risk: A dose-response meta-analysis. Medicine: November 06, 2020 — Volume 99 — Issue 45 — p e23105
д.б.н. Л.Г. Соленова
ФГБУ НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина МЗ России