Первичная профилактика рака в условиях современной России / О роли образа жизни в первичной профилактике рака / Табакокурение и злоупотребление алкоголем
Табачная и алкогольная зависимость в Международной классификации болезней (МКБ–10) отнесены (вместе с наркотической зависимостью) к категории «Умственные и поведенческие расстройства, обусловленные использованием психоактивных соединений».
Степень распространения табакокурения и злоупотребления алкоголем среди населения в значительной степени зависят от социально-экономического и психоэмоционального состояния общества, о которых говорилось выше. Сложное положение, в котором оказалась подавляющая часть населения России, обусловило формирование ситуации, сложившейся в стране с этими факторами онкологического риска. Международным сообществом, а также в нашей стране борьбе с табакокурением и злоупотреблением алкоголем в настоящее время уделяется наибольшее внимание по сравнению с другими факторами риска. С учетом этого обстоятельства, названным факторам в информационно-методическом письме будет уделено относительно скромное место, т. к. информация по этой проблеме доступна из многих источников, а также в связи с реальными шагами на федеральном и региональных уровнях, сделанными в последнее время, в частности, с обязанностью России гармонизировать национальное законодательство в области ограничения употребления табака с положениями Рамочной Конвенции ВОЗ по борьбе против табака (РКБТ ВОЗ).
2.1. Табакокурение
Фаза активной борьбы с табакокурением как фактором канцерогенного риска имеет полувековую историю.
Оценивая итоги борьбы международной медицинской общественности с табакокурением, нужно сказать, что, несмотря на несомненные успехи в ее организации, в просвещении населения, улучшении качества табачной продукции и т.п., до победы еще далеко. До сих пор от заболеваний, связанных с курением табака, в мире умирают миллионы людей (по данным ВОЗ, 5 млн человек ежегодно), в России – от 300 до 500 тыс. человек. Именно поэтому Всемирная организация здравоохранения разработала и приняла 21 мая 2003 г. Рамочную конвенцию по борьбе против табака. В 2008 г. Россия присоединилась к этой Конвенции (Федеральный закон 51 от 24 апреля 2008 г.).
Всемирной организацией здравоохранения табакокурение названо ведущей устранимой причиной смерти населения планеты.
Считается, что в экономически развитых странах табакокурение ответственно примерно за 30% всех случаев злокачественных новообразований. Оно признано причинным фактором возникновения у человека злокачественных новообразований около 20 локализаций: легкого (до 90% случаев рака легкого связывают с табакокурением), мочевого пузыря, почки, полости рта, рото- и носоглотки, гортани, пищевода, желудка, поджелудочной железы, шейки матки, яичников и др.
Исследования последних лет показали, что дети, рожденные от курящих родителей (отец, мать или оба перед зачатием или в период беременности), имеют значительно более высокий риск возникновения гепатобластомы – злокачественной опухоли из эмбриональных клеток печени, а также, возможно, лейкоза.
Распространенность курения в Российской Федерации – одна из самых высоких в мире. Потребление сигарет растет каждый год, несмотря на ежегодную убыль населения. В России курят около 2/3 мужчин, ¼ женщин (курят около 50% беременных женщин!) и примерно половина подростков. Страна занимает одно из первых мест в мире по числу курящих детей и подростков. Вызывает большую тревогу, что группа курящих увеличивается за счет женщин и подрастающего поколения (детей и подростков). По данным специальных исследований, пик приобщения к курению в нашей стране у мальчиков приходится на младший школьный возраст (до 10 лет включительно), а у девочек на возраст 13–14 лет. Это особенно тревожно, т.к. у тех, кто начинает регулярно курить в этом возрасте риск развития рака легкого и опухолей других локализаций значительно увеличивается.
В борьбе с табакокурением фактически решаются 2 задачи: 1) предотвращение начала курения, 2) в случае, если человек все-таки закурил, создание условий для прекращения курения – отказ от курения снижает риск возникновение ЗН и увеличивает продолжительность жизни независимо от стажа курения. Определенную роль в решении проблемы играет технологический элемент – снижение содержания канцерогенов в табачном дыме, их регламентация. Однако одним улучшением качества табачных изделий проблема не может быть исчерпана.
В решении обеих задач огромное значение имеет просветительная и воспитательная работа со всеми группами населения, начиная с дошкольного и раннего школьного возраста. В настоящее время в нашей стране разрабатываются и апробируются программы профилактики курения среди учащихся общеобразовательных школ. Имеется положительный опыт проведения этой работы среди учащихся 5–7 классов силами специально подготовленных учителей. Разрабатывается курс интернет-обучения по профилактике болезней, связанных с курением, для врачей первичного звена здравоохранения. В рамках реализации положений РКБТ ВОЗ будет разработан и внедрен комплекс учебных и просветительных программ. В нашей стране зарекомендовали себя положительно такие общественные просветительные акции, как «Дни отказа от курения», «Брось курить и выиграй», «Соревнование классов, свободных от курения» и т.д. Определенные надежды связываются с создаваемыми на базе лечебно-профилактических учреждений «Центров здоровья». Важную роль в борьбе с табакокурением играют общественные организации и средства массовой информации, с которым медикам полезно установить постоянный творческий контакт.
К борьбе с табакокурением активно подключаются некоторые наркологические диспансеры, в ряде случаев создаются специальные организационные структуры (например, Московский городской центр по профилактике и лечению табакокурения).
При решении второй задачи (отказ от курения) часто требуется медицинская помощь, т.к. большинство курильщиков страдает никотиновой зависимостью. Существует положительный опыт групповых занятий с лицами, желающими прекратить курение. Классификация методов лечения никотиновой зависимости выглядит следующим образом (В. Кукес с соавт., 2009):
- Психотерапия:
а) заместительная терапия (аутогенная тренировка);
б) аверсионная терапия: инъекции апоморфина; «быстрое курение»; гипноз.
- Иглорефлексотерапия
- Фармакотерапия:
а) никотин-содержащие препараты: жевательная резинка («Никоретте»); сублингвальные таблетки и пастилки («Никоретте»); пластырь – трансдермальная терапевтическая система (ТТС) («Никоретте», «Никотинелле»); назальные спреи («Никоретте»); никотиновый ингалятор («Никоретте»);
б) препараты, не содержащие никотин: никотин-подобные препараты: цитизин (Табекс, Циперкутен ТТС, Цититон), анабазина гидрохлорид (Анабазин, Гамибазин); антидепрессанты: бупропион (Цибан); агонисты н-холинорецепторов (Варениклин);
в) симптоматическая терапия: витаминотерапия; гомеопатические препараты (Табакум плюс, Антиникотин, Эдас 961 и др.); психотропные препараты; дезинтоксикационная терапия.
Чрезвычайно полезным было бы включение в перечень медицинских услуг «лечение табачной зависимости» и организация специальных кабинетов в учреждениях здравоохранения.
2.2. Пассивное курение
Последние 20 лет во всем мире уделяют большое внимание так называемому «пассивному курению», т.е. вынужденному вдыханию некурящими людьми табачного дыма, поступающего в среду обитания человека (жилище, офис, транспорт и т.д.) в результате курения. C табачным дымом, поступающим в помещение, в организм находящихся там людей попадают многие сотни соединений, обладающих токсическими, мутагенными и канцерогенными свойствами. По некоторым оценкам, пребывание в накуренной комнате в течение 4 часов равносильно выкуриванию 1–2 сигарет.
У детей вдыхание табачного дыма, поступившего в воздух жилища, наносит вред иммунной системе, увеличивает их чувствительность к инфекциям, у них нарушается функция легких. Пребывание детей в помещениях, в которых курят родители, увеличивает заболеваемость детей в раннем возрасте (бронхит, пневмония, бронхиальная астма), а также может повлиять на учащение некоторых других заболеваний. Существует связь между пассивным курением и повышенным риском возникновения рака легкого. Опубликованы результаты исследований, подтвердивших учащение рака легких у никогда не куривших женщин, которые в детстве и юности жили вместе с родственниками-курильщиками. Эксперты ВОЗ считают, что в 2,8% всех случаев рака причиной его возникновения является пассивное курение.
По существующим оценкам, в России ежедневному пассивному курению подвергается около 80% населения.
Для защиты населения от табачного дыма страны Евросоюза, США и некоторые другие государства приняли законодательные и административные меры по ограничению или полному запрещению курения на рабочих и общественных местах, которые оказались эффективными.
В связи с присоединением России к Рамочной конвенции ВОЗ по борьбе против табака (на территории нашей страны начала действовать в декабре 2009 г.), в течение ближайших лет стране предстоит постепенное внедрение всех мероприятий, предусмотренных конвенцией. В 2010 г. распоряжением Правительства Российской Федерации (№1563-р от 23.09.10) была утверждена «Конвенция осуществления государственной политики противодействия потреблению табака на 2010–2015 годы», реализация которой направлена на «снижение потребления табака и уменьшение его воздействия на человека». Она предусматривает изменение законодательных актов, ценовые и налоговые меры для сокращения спроса на табак, меры по защите от воздействия табачного дыма на некурящих, снижение количества вредных веществ в табачных изделиях и что особенно важно, просвещение и информирование населения о вреде табакокурения.
2.3. Злоупотребление алкоголем
Злоупотребление алкоголем – проблема мирового масштаба. Всемирная организация здравоохранения в последние годы неоднократно возвращалась к ее обсуждению на своих ассамблеях (сессии 2005 и 2008 гг.), а в 2010 г. на 53 сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения была принята Глобальная стратегия сокращения вредного употребления алкоголя.
По оценкам экспертов ВОЗ только в 2002 г. из-за причин, связанных с алкоголем, в мире умерло не менее 2,3 миллиона человек.
Наибольшее количество алкогольных напитков на душу населения, по оценке ВОЗ, приходится на жителей Восточной Европы и Российской Федерации. Эксперты ВОЗ считают, что, если потребление чистого этанола на душу населения превышает 8 л в год, то это опасно для здоровья. В России душевое потребление алкоголя в пересчете на чистый этанол, по оценкам достигает 14–15 л (и более) в год. В нашей стране злоупотребляет алкоголем 17–21% мужчин и 3–4% женщин. Значительная часть алкогольной продукции не отвечает требованиям безопасности по содержанию токсичных соединений, в связи с чем потребление алкоголя становится еще опаснее.
Злоупотребление алкоголем было признано экспертами МАИР важным фактором риска возникновения ЗН ряда локализаций (ротовая полость, гортань, глотка, пищевод и печень) уже 20 лет назад. В дальнейшем (2007 и 2009 гг.) было показано, что злоупотребление алкоголем увеличивает также риск возникновения опухолей молочной железы, толстой и прямой кишки, а также, возможно, поджелудочной железы.
Эксперты МАИР классифицировали этанол в алкогольных напитках как безусловный канцероген для человека.
Очень тревожными признаками являются смещение пика массового вовлечения в употребление алкоголя с возрастной группы 15–18 лет на возраст 13–15 лет, а также женский алкоголизм.
Для населения нашей страны особую опасность представляет совпадение тенденций роста табакокурения и употребления алкоголя. Известно, что совместное действие табачного дыма и алкоголя многократно увеличивает патогенный, в том числе канцерогенный эффект от действия каждого из этих факторов, взятых в отдельности. Таким образом, мы имеем в стране ситуацию, когда в масштабах общества быстро возрастает опасность последствий для здоровья населения, связанная с сочетанным действием табакокурения и злоупотребления алкоголем, продолжающимся десятилетия.
В «Стратегии национальной безопасности до 2020 года», утвержденной Указом Президента Российской Федерации (№537 от 12.05.2009 г.), алкоголизм назван одной из главных угроз национальной безопасности в сфере здравоохранения. В настоящее время в рамках «Концепции реализации государственной политики по снижению масштабов злоупотребления алкогольной продукцией и профилактике алкоголизма среди населения Российской Федерации на период до 2020 года» (одобрена распоряжением правительства РФ от 30.12.09, №2128-р) проводятся мероприятия, которые должны на первом этапе (2010–2012 гг.) снизить уровень потребления алкоголя на душу населения на 15%, а на втором этапе (2013–2020 гг.) – на 55%, а также снизить уровень заболеваемости и смертности от алкоголизма.
Существует много рекомендаций по допустимому уровню употребления алкогольных напитков, мало отличающихся по рекомендуемым объемам. Вот как выглядят, например, рекомендации экспертов Всемирного фонда по изучению рака и Американского института изучения рака (2007): если употребляете алкогольные напитки, ограничьтесь 2 порциями алкоголя в день (для мужчин) и 1 порцией для женщин (1 порция эквивалентна 10–15 г этилового спирта).
Самой действенной профилактикой чрезмерного употребления алкоголя является создание благоприятных социально-экономических и психоэмоциональных условий жизни населения, а также повышение его общего культурного уровня.